國外器官捐獻概況及對我國器官捐獻的啟示

張瑞濤，吳江峰，駱社丹，湯桂成

（三峽大學 醫(yī)學院，湖北 宜昌 443002）

國外器官捐獻概況及對我國器官捐獻的啟示

張瑞濤，吳江峰，駱社丹，湯桂成

（三峽大學 醫(yī)學院，湖北 宜昌 443002）

器官捐獻是拯救生命、造福人民、奉獻社會的一種善舉。隨著器官移植技術(shù)的日益成熟，器官移植作為治療器官功能障礙的終極方法已經(jīng)相當廣泛地應(yīng)用于臨床，很多國家都已建立起了較為成熟的器官移植體系。供體不足是國際社會普遍面臨的難題，而由于法律法規(guī)的缺失、器官捐獻移植流程的不規(guī)范，這一點在中國表現(xiàn)得更為突出。本文總結(jié)分析了國外為器官捐獻移植所采取的促進措施及不足之處，分析其效果并探索促進中國器官捐獻的途徑，為進一步系統(tǒng)研究我國器官捐獻移植體系建設(shè)提供理論參考。

器官捐獻；現(xiàn)狀；對策；啟示

人體器官捐獻，是指自然人或直系親屬將遺體的全部或部分捐獻給醫(yī)學科學事業(yè)的行為，是奉獻社會、實現(xiàn)人類生命高質(zhì)量延續(xù)的一種善舉。然而，目前在我國器官捐獻還處在起步階段，由于宣傳不夠、觀念陳舊、法律缺位、制度不全等諸多不利因素，導致器官捐獻遭冷遇，器官短缺問題十分嚴峻[1]。西方發(fā)達國家在較為先進的倫理思想影響下，早期即通過一系列立法和人性化捐獻措施設(shè)計，有著較高的遺體捐獻率。如何通過總結(jié)分析國內(nèi)外器官捐獻移植過程中的先進經(jīng)驗和不足之處，解決我國器官供需矛盾，進而杜絕器官買賣等違法行為的發(fā)生，值得我國醫(yī)學界以及社會各界人士思索和借鑒。

一、國外器官捐獻現(xiàn)狀

在上世紀90年代，歸功于其專業(yè)化的捐獻措施、移植協(xié)調(diào)員團隊以及充足的配套資金，使得西班牙成為世界上捐贈器官比例最高的國家，其捐獻比例達到了每百萬人口38人，法國名列第二，德國、荷蘭、奧地利組成的歐洲器官移植集團位居第三，第四是英國[2]。隨著時代的進步，現(xiàn)如今國外器官捐獻都有了較明顯的進步。在器官捐獻領(lǐng)域，西班牙是當之無愧的領(lǐng)先者，2011年器官捐獻人數(shù)為1667人，并成功進行了超過4200次器官移植，比上一年增長11.8%。2011年西班牙每百萬居民器官捐獻者為35.3人，打破了由其創(chuàng)造的世界紀錄[3]。而同時2010年美國每百萬居民器官捐獻者為25名，歐盟的平均水平則為18.4人。按照西班牙器官捐獻法的規(guī)定，所有西班牙公民都被視為器官捐獻者，除非公民本人在生前表達了拒絕捐獻。人口總數(shù)不到7000萬的英國，已經(jīng)有至少1700萬人登記同意死后將自己的器官捐獻出來，約占總?cè)丝诘?/4，其中多數(shù)人尤其是駕車者同意在致命車禍等意外發(fā)生后，捐獻自己所有的器官，也有少部分人希望能在死后給自己留下一雙眼睛。在2005年，美國尸體器官捐獻（7593例）超過活體器官捐獻（6902例）。而腎移植作為活體器官捐獻的主體，在2005年為6571例，占全部活體器官移植的95%；2002年，活體肺葉移植25例和肝移植362例，較2001年（活體肺移植49例，活體肝移植519例）均顯著減少，可能與媒體對供體死亡案例進行報道有關(guān)。2005年，活體肺移植和活體肝移植數(shù)量進一步減少，分別為2例和323例。所有活體捐獻均以成年人為主（＞99.9%），不提倡進行18歲以下兒童的器官捐獻。1993年至2002年共實施35例18歲以下活體腎臟捐獻，在活體器官捐獻中所占比例小于0.1%。而活體移植中，親屬間的器官捐獻占主導地位（＞80%），但不容忽視的是非親屬間器官捐獻比例正在逐年上升[4]。過去，收集用于醫(yī)療教學的志愿者的遺體對日本大學醫(yī)學部而言是件困難且痛苦的事情。可是近年來，希望捐獻遺體的日本人卻越來越多，在日本“篤志解剖全國聯(lián)合會”的大力推進下，目前愿意捐獻遺體的人數(shù)已經(jīng)從20年前登記在案的不到10萬人激增到21.6萬人，其中在神戶大學接收遺體組織登記在案的志愿者已達到5500名，而且人數(shù)還有不斷增加的趨勢[5]。

二、國外器官捐獻的程序

1.國外器官捐獻的管理制度。國外器官捐獻主要有三種形式。第一，推測同意（不反對即代表同意捐），即除非患者特意申請死后不捐獻器官，患者在診斷為腦死亡后就自然地成為供體。但是，在大多數(shù)推測同意的國家中，醫(yī)生仍需得到親屬的同意才可以進行器官捐獻。比利時和西班牙采取此類政策。第二，指定同意（選擇參加），即志愿捐獻器官體系，如果患者志愿在去世后捐獻器官，就需要提前提出申請，親屬在患者去世后允許捐獻器官。歐盟成員國中大約一半的國家，包括英國、荷蘭、德國和瑞典等，其政策都是“指定同意”。第三，請求捐獻，負責器官捐獻的醫(yī)生有責任向家屬提出器官捐獻的請求，該政策主要在美國實施。

表1 國外器官移植法律的管理形式

2.器官捐獻的類型。尸體器官捐獻：最常見的器官來源之一。通常被診斷為腦干死亡的患者是最合適的尸體器官供者。這些尸體器官供體通常在ICU病房繼續(xù)治療而且需要輔助呼吸。患者年齡是能否成為供體評估中需要考慮的主要因素之一。大多數(shù)學者認為，75歲以下的腦死亡患者可以利用其腎臟、肝臟，65歲以下的腦死亡患者可以捐獻心臟，而對角膜和組織一般沒有年齡限制。活體器官供者：第一例成功的活體移植手術(shù)由諾貝爾獎金獲得者Joseph Murray醫(yī)生于1954年在一對同胞兄弟之間完成，成為移植學界的第一項重要成就。捐獻的器官類型以腎臟最多，并且通常是在有血緣關(guān)系的親屬之間進行。其次為部分肝臟，小腸和胰腺則更為罕見。心臟移植術(shù)是20世紀人類最重要的醫(yī)學成就之一，心肺聯(lián)合移植使活體供心在極少數(shù)患者之間成為可能。無心跳器官供者：這類供者通常是因為事故死亡，腦死亡通常伴隨心臟停跳，心臟停跳和器官無血供時間必須非常短暫，在恢復(fù)灌注之前腎臟只能存活30～45分鐘。這一過程需要高度組織協(xié)調(diào)，包括原位冷缺器官和灌注后切除器官。這類供者只適用于腎移植，每年為數(shù)極少，一年移植腎存活率約80%。西班牙馬德里Clinico San Carlos醫(yī)院Sánchez-Fructuoso等的一項回顧性隊列研究顯示，以無心跳供者（如心梗死亡者）作腎源進行的腎移植，其移植物存活率不但可媲美腎源為較年輕（〈60歲）有心跳供給者，而且優(yōu)于腎源為較年老（≥60歲）有心跳供給者。

三、國外有關(guān)器官捐獻的法規(guī)及相應(yīng)的促進措施

美國是世界上最早開展器官移植及移植數(shù)量最多的國家，早在1968年就出臺了《聯(lián)邦遺體捐獻法》，早在1984年，美國國會就投票通過《國家器官移植法》，并成立專業(yè)機構(gòu)負責器官的捐獻與分配。盡管已有20多年發(fā)展歷史，美國器官捐獻體系仍在不斷完善之中，而專業(yè)、公正與宣傳始終是該體系發(fā)展的著力點。在美國，負責全美器官捐獻與移植信息采集、管理及器官配型的是器官獲取與移植網(wǎng)絡(luò)（OPTN）。該網(wǎng)絡(luò)具有獨立、統(tǒng)一、公開的特點。根據(jù)法律規(guī)定，OPTN組織在財務(wù)、人員等方面具有非贏利性和獨立性；美國各地的器官信息都可以在OPTN中查詢，患者不會因為地域關(guān)系而影響器官信息的獲取；患者的排序情況也是公開的，隨時接受公眾和衛(wèi)生行政部門監(jiān)督。在器官分配過程中，該網(wǎng)絡(luò)嚴格根據(jù)公認的醫(yī)學標準，考慮患者等待時間、病情輕重緩急、年齡、血型等因素，并考慮已捐獻器官者及其近親屬的優(yōu)先地位，配型過程透明化。負責為聯(lián)邦政府管理美國各地器官移植、搜集全國移植數(shù)據(jù)的獨立機構(gòu)“器官分享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)”根據(jù)1997年至2004年間實施的移植手術(shù)數(shù)據(jù)得出：65歲以上的接受心臟移植手術(shù)者中，85%至少存活一年，75%之上存活3年，65%存活5年以上。英國人體器官捐獻體系有幾十年的發(fā)展歷史，目前不僅有立法支持，還有專門的政策調(diào)研團隊，以及多年來一脈相承的實際運行管理機構(gòu)。可以說，英國人體器官捐獻體系正處于穩(wěn)步發(fā)展中。英國目前負責管理人體器官捐獻的機構(gòu)是國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)血液與移植管理處，該機構(gòu)的前身可以追溯到1972年成立的國家器官匹配和分配服務(wù)系統(tǒng)。該機構(gòu)經(jīng)過多年發(fā)展，已經(jīng)摸索出了一套有效管理人體器官捐獻的辦法。同時，英國衛(wèi)生部門在捐獻器官普及性宣傳上的多年努力，使民眾參與度很高。人口總數(shù)不到7000萬的英國，已經(jīng)有至少1700萬人登記同意死后將自己的器官捐獻出來，約占總?cè)丝诘?/4，其中多數(shù)人尤其是駕車者同意在致命車禍等意外發(fā)生后，捐獻自己所有的器官，也有少部分人希望能在死后給自己留下一雙眼睛。根據(jù)英國衛(wèi)生部2010年出臺的計劃，政府希望在5年內(nèi)使英國公民去世后捐獻器官的比例提高50%，即每年增加1200例捐獻。力爭在2013年登記捐獻人數(shù)達到2500萬。從2006年9月1日開始，英國針對除蘇格蘭的英國地區(qū)推出新的《人體組織法》，賦予那些在臨終前決定捐獻器官的人，堅持個人意志的權(quán)利。

四、我國器官捐獻移植現(xiàn)狀及對策

我國早在1960年即成功實施第一例腎移植手術(shù)，僅比世界最早開展此技術(shù)晚6年。目前，已有164家醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)國家衛(wèi)生部門批準并可以開展器官移植項目，累計腎移植例數(shù)已躍居世界第一，器官移植技術(shù)已達到世界先進水平。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，中國已成為數(shù)量僅次于美國的第二大器官移植國，當前世界上所有的移植技術(shù)幾乎都能在中國進行。中華醫(yī)學會器官移植分會主任委員鄭樹森院士介紹說，我國肝臟移植手術(shù)成功率達到99%以上，移植受者的1年、5年、10年的生存率已經(jīng)分別高達90%、80%和70%。通過器官移植，換一個健康的器官就能讓生命延續(xù)。但是與發(fā)達國家相比，我國遺體捐獻開展較晚，到20世紀70年代才有人志愿捐獻遺體用于醫(yī)學研究和解剖學教學，直到進入90年代，在南京、上海等城市開始較大規(guī)模地接收志愿者的遺體捐獻。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：每年有150萬人因末期器官功能衰竭需要移植，但只有約1萬人能夠完成移植，供求比例達到1∶150[6]。而世界衛(wèi)生組織所統(tǒng)計的全球平均數(shù)是20～30∶1，美國是5∶1，英國是3∶1。器官供應(yīng)奇缺，主要原因是器官捐獻率極低。據(jù)統(tǒng)計，2003年我國“公民逝世后器官捐獻”數(shù)字還是零，經(jīng)過多年的努力，我國每百萬人捐獻率達到0.03。而在美國，每百萬人中有26.5人捐獻器官，歐盟每百萬人中有17.8人捐獻。可見，器官移植倫理原則方面建設(shè)的相對滯后嚴重制約了我國器官捐獻移植事業(yè)的快速發(fā)展。建立符合國際倫理原則的人體器官捐獻體系，是解決器官緊缺問題的根本出路。首先應(yīng)加強對我國器官捐獻法規(guī)的探索，2007年5月，我國第一部關(guān)于器官移植的行政法規(guī)《人體器官移植條例》開始施行。對于中國的器官移植事業(yè)，《條例》的頒行無疑是一個里程碑式事件，但并未能詳述最為緊迫的器官捐獻問題。《條例》的實施只是設(shè)立了器官移植的“準入門檻”，并沒有解決器官捐獻的“綠色通道”。應(yīng)加快腦死亡立法的進程，進一步明確死亡標準，以便醫(yī)生在患者或其家屬同意器官捐獻后能及時做出捐獻標準的判定；應(yīng)加強在器官分配過程中堅持公平、公正、公開和合情、合理、合法的原則，增強器官分配的透明度。

總之，與發(fā)達國家相比，我國遺體捐獻開展較晚，并受各種因素的影響，發(fā)展緩慢。在我國，器官捐獻體系建立還處在試點階段。西方國家通過立法和一系列人性化捐獻措施的設(shè)計，遺體捐獻率遠遠高于我國。因此我們可以借鑒國外良好的經(jīng)驗及措施，探索出適合我國國情的器官捐獻流程及法律，挽救更多的終末期器官衰竭患者。同時，我國還應(yīng)加強經(jīng)濟學、社會學等學科在該領(lǐng)域的研究，為進一步系統(tǒng)研究我國器官捐獻移植體系建設(shè)提供理論參考。

[1]黃麗萍.2010年全國器官移植學術(shù)會議紀要[J].中華移植雜志（電子版），2010，4（4）：322-326.

[2]Rhee J，Kern B，Cooper J，et al.Organ donation[J].Semin Liver Dis，2009，29（1）：19-39.

[3]Febrero B，Ríos A，Martínez-Alarcón L，et al.Information received by secondary school teaching personnel about organ donation and transplantation：a study in the southeast of Spain[J].Transplant Proc，2013，45（10）：3589-91.

[4]楊順良，高霞，吳衛(wèi)真，等.我國心死亡器官捐獻中存在的問題及對策[J].中華移植雜志（電子版），2011，5（3）：1-5.

R-012

A

1674-9324（2014）43-0071-03

張瑞濤（1981-），博士，講師，三峽大學醫(yī)學院解剖與組織胚胎學系。

湯桂成（1975-），碩士，講師，三峽大學醫(yī)學院解剖與組織胚胎學系。