宮腹腔鏡聯合治療剖宮產子宮瘢痕憩室15例臨床分析

余靜麗　李留霞　李秀芳

【摘要】 目的：探討剖宮產術后子宮瘢痕憩室的形成原因及其經宮腹腔鏡聯合手術切除的臨床療效。方法：對鄭州大學第一附屬醫院2011年6月-2012年6月采用宮腹腔鏡子宮瘢痕憩室切除術治療的15例子宮瘢痕憩室患者病例資料進行回顧性分析。結果：所有手術均順利完成，手術時間平均為（90.33±23.26） min，術中平均出血量（63.33±19.15）mL，術后平均住院（7.47±1.92）d。術后隨訪12個月，手術總有效率為93.33%（14/15），術后經期時間較術前明顯縮短，與術前比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：宮腹腔鏡聯合治療剖宮產瘢痕憩室相對微創，癥狀緩解，療效滿意，值得在臨床中推廣使用。

【關鍵詞】 子宮瘢痕憩室； 剖宮產； 宮腹腔鏡

隨著近年來剖宮產率明顯升高，人們生活質量逐漸提高，剖宮產術后子宮瘢痕憩室成為越來越受關注的一個疾病。子宮瘢痕憩室是子宮下段剖宮產手術的一種遠期并發癥，據相關文獻報道，超聲確診的子宮瘢痕憩室發生率為19%～69%[1]。患者主要臨床表現為剖宮產后經期顯著延長、淋漓不凈、月經量增多、繼發不孕、經間期不規則陰道流血、再次妊娠時可能發生瘢痕處妊娠，甚至妊娠破裂可能等。目前該病尚無統一的治療方案，主要治療方案有藥物治療、宮腔鏡下瘢痕憩室切除術、經陰道瘢痕憩室切除術等，其療效有待進一步評價。本文總結了鄭州大學附屬第一附屬醫院采用宮腹腔鏡聯合瘢痕憩室切除治療的15例患者，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月-2012年6月在鄭州大學第一附屬醫院就診的剖宮產術后子宮瘢痕憩室患者15例，年齡23～40歲，平均（30.73±4.51）歲。其中11例有1次剖宮產史，4例有2次剖宮產史，剖宮產術式均為子宮下段橫切口剖宮術。所有患者剖宮產前月經周期規律，經期4～7 d，剖宮產后出現經期延長10～22 d，表現為月經周期規律，盡量正常，但淋漓不凈。患者均排除以下情況：（1）月經周期不規則；（2）使用宮內節育器；（3）存在可能引起異常陰道出血的病理情況，如子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、婦科腫瘤、功能失調性子宮出血。15例患者均有藥物治療史，以止血藥、中成藥為主，癥狀無明顯改善，其中7例曾口服避孕藥3個周期，服藥期間月經期較前縮短，但停藥后癥狀反復。

1.2 方法

1.2.1 輔助檢查 （1）陰道超聲：提示子宮前壁下段剖宮產切口處，宮腔內凸向肌層或漿膜層有液性暗區，邊界清，暗區內及周邊未見血流信號；（2）宮腔鏡：剖宮產切口處呈拱形穹隆樣缺損，凸向子宮漿膜層，缺損處積聚陳舊血，或伴有局部血管增生顯露增粗；（3）盆腔MRI：提示宮體與宮頸交界處子宮前壁結構欠清晰，局部信號異常。

1.2.2 手術治療 手術均采用靜吸復合麻醉，患者取膀胱結石位，常規消毒、鋪巾，先行宮腔鏡檢查進一步明確診斷及確定瘢痕憩室位置。常規置入腹腔鏡。9例子宮懸吊于腹壁，子宮峽部及宮頸與腹壁致密黏連，6例膀胱與子宮下部黏連，用超聲刀銳性分離黏連，下推膀胱，暴露憩室壁，可見局部隆起，置入宮腔鏡可見局部隆起憩室位于瘢痕處，腹腔鏡下見瘢痕處透亮，確定憩室位置后，腹腔鏡下用超聲刀切除憩室壁，1-0可吸收線間斷或連續縫合子宮壁及漿膜層。再次宮腔鏡探查宮腔形態基本正常，原憩室處肌壁平整。

1.2.3 術后隨訪 術后觀察患者生命體征、尿量、陰道出血等，應用抗生素預防感染，術后24 h拔除尿管。術后1、3、6、12個月隨訪。術后3個月行宮腔鏡檢查了解宮腔情況，每次隨訪均復查陰道超聲了解憩室清除情況及子宮瘢痕切口愈合情況，詳細記錄每次月經時間及經期情況、有無術后并發癥。

1.3 療效評估 治愈：經期縮短至7 d以內，且復查B超提示子宮下段瘢痕處液性暗區消失。好轉：經期較前縮短2 d以上，但經期仍>7 d，術后復查B超，提示子宮下段瘢痕處液性暗區消失或縮小。無效：經期較前無明顯變化或經期縮短<2 d，復查B超，提示子宮下段瘢痕處液性暗區范圍無縮小。復發：術后3個月癥狀治愈或好轉但術后6個月時癥狀又恢復同前，B超提示，子宮下段瘢痕處液性暗區仍存在。以治愈或好轉判定為有效[2]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況 15例患者手術均順利完成，無手術及麻醉并發癥發生。手術時間60～95 min，平均（90.33±23.26）min；術中出血量30～90 mL，平均（63.33±19.15）mL。

2.2 術后恢復情況 15例患者術后均無陰道感染、膀胱損傷及膀胱陰道瘺等手術并發癥發生。住院時間7～12 d，平均（7.47±1.92）d。其中11例治愈，治愈率為73.33%；3例好轉，好轉率為20.00%；0例無效，無效率為0；1例復發，復發率為6.67%；手術總有效率為93.33%（14/15）。術后1個月復查陰道超聲有7例子宮下段未見液性暗區，6例液性暗區較術前明顯減小，2例無明顯變化；術后3月復查陰道超聲提示10例子宮下段未見明顯液性暗區，4例子宮下段可見1 mm液性暗區，1例較術前仍未見明顯變化，宮腔鏡查看14例宮腔形態正常，瘢痕處平整；術后6月及1月復查陰道超聲與3月復查陰道超聲無明顯變化。15例經期延長者術后癥狀明顯改善，由術前的經期平均時間為（15.47±3.68）d，縮短至術后的（6.60±1.63）d，與術前比較，術后經期較術前平均減少（8.80±2.78）d，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 子宮瘢痕憩室的成因 憩室是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突起的局限性擴張或囊樣突起[3]。子宮憩室分為先天性和后天性，先天性子宮憩室可能是胚胎發育過程中副中腎管發育異常所致，報道極為罕見。后天性子宮憩室也稱假憩室，近年來隨著剖宮產率等增高，后天性子宮憩室逐年增多。子宮瘢痕憩室形成的可能主要原因：（1）切口位置：瘢痕憩室均見于子宮下段切口，剖宮產時切口位置選擇過高，切口上緣較厚且短，下緣較薄且長，縫合時位置對接欠佳，如果縫合時過密、過多易引起切口局部缺血、壞死，導致術后切口形成薄弱處，子宮內膜及肌層呈疝狀向外突出形成憩室。（2）子宮內膜切口異位：手術過程中子宮內膜沒有完全清除，子宮內膜異位到子宮切口，經過長期經期反復內膜剝脫、出血，壓力增加向宮腔內破裂形成憩室。（3）感染：胎膜早破、產程異常、前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等原因致產婦剖宮產術后機體抵抗力低下，導致切口愈合不良形成憩室。（4）縫合材料及縫合技術的異同也與子宮憩室的形成有關。臨床上子宮瘢痕憩室可由以上一種或數種原因綜合作用引起[4-7]。endprint

3.2 子宮瘢痕憩室的診斷 近年來子宮瘢痕憩室的檢出率逐漸提高，但目前尚無統一診斷標準，主要通過病史、癥狀結合影像學手段進行診斷。患者主要表現為剖宮產術后月經周期規律，經量正常，但經期明顯延長，可伴有經間期不規則陰道流血，少數患者合并下腹部隱痛、繼發不孕等，且這些臨床癥狀不能由其他疾病解釋。

陰道超聲是一種簡便且敏感的診斷方法，正常剖宮產術后半年以上的患者，矢狀面子宮聲像圖表現為下段切口處黏膜層不平整，肌層內凹，漿膜層完整。子宮矢狀面是顯示子宮切口似腔的最佳切面，其聲像圖特征為子宮下段切口處肌層回聲部分或傘部缺損，該處可見不規則的液性暗區與宮腔相連，與漿膜層最近距離≤0.2 mm。根據假腔形成的形態不同，可分為3種類型：一是類三角形；二是漏斗形；上述兩種類型假腔的3徑之和<3 cm；三是囊腫型，液性暗區較大，三徑之和>6 cm，內壁不光滑[8]。較飽滿，類似囊腫，液性暗區可達漿膜層下，其內可見密集的弱光點。部分可見點霧狀回聲。宮腔鏡下可見，子宮峽部前壁切口瘢痕處呈凹陷形成憩室結構，內可有暗褐色黏液或積血滯留，局部子宮內膜表面可見較多毛細血管分布，凹陷內有時可見明顯的內膜組織生長[9]。本研究15例患者術前均經陰道超聲及宮腔鏡檢查結果，結合病史進行診斷，子宮輸卵管造影及MRI檢查亦可明確診斷，但并不作為常規檢查。見圖1。

圖1 剖宮產子宮瘢痕憩室影像學特點

注：A：陰道超聲圖像；B：宮腔鏡圖像；C：MRI圖像

3.3 子宮瘢痕憩室的治療 淋漓不凈的陰道出血嚴重影響患者生活質量，如子宮瘢痕憩室再次發生妊娠，可能導致子宮破裂、大出血，嚴重時危及患者生命，因此明確診斷后應積極治療。目前文獻報道的常用治療方法為：（1）藥物治療：除對癥治療外，口服避孕藥連續治療3個月經周期以上可使月經周期縮短，但停藥后癥狀反復。另外，由于藥物治療服藥時間長及藥物副反應大，患者依從性差，難以堅持，因此藥物治療有限。（2）陰式手術切除憩室：可明顯改善癥狀，但該術經陰道進行，手術野較窄，手術暴露較開腹手術困難，需要術者熟練掌握陰式手術技巧。其次，對瘢痕憩室的正確定位是本手術的關鍵，這主要靠術者的豐富經驗從子宮表面用手指觸診，同時結合宮腔內探針指示探及瘢痕薄弱處的位置及范圍。剖宮產術后患者子宮瘢痕處通常與腹壁或膀胱緊密黏連，陰式手術下拉子宮及分離時易損傷膀胱及尿道，且有文獻報道指出術后回訪時有子宮脫垂的現象。（3）宮腔鏡電切術：其方法是宮腔鏡檢查發現憩室部位，將憩室下緣及周圍組織切除，擴大憩室，使之平坦而去除死腔。由于宮腔鏡下無法縫合，該法未能對憩室進行真正的修補，雖能去除了憩室，但卻擴大了薄弱處面積，從理論上該法術后有遠期復發甚至加重的可能性。國外曾有腹腔鏡輔助下經陰道手術治療，術后B超發現的可疑剖宮產瘢痕裂開的個案報道，目前采用宮腹腔鏡聯合手術切除子宮瘢痕憩室的報道較為少見[10]。本研究報道了采用宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產子宮瘢痕憩室15例，并進行了1年時間的術后隨訪。與以往的手術治療方法相比，宮腔檢查定位準確，憩室壁切除徹底，全層縫合后再次宮腔鏡探查，縫合瘢痕處平坦，術后療效肯定，且能直視下操作，減少膀胱、尿道等鄰近組織的損傷，子宮各韌帶均維持原來位置，無子宮脫垂現象，是一種安全、有效的治療方案。

3.4 子宮瘢痕憩室的預防 產科醫師要嚴格掌握手術指征，盡量降低剖宮產率，術前積極治療陰道炎癥，術中選擇合適手術切口，術后注意預防感染。有報道證實剖宮產子宮切口單層縫合較雙層縫合有利于切口愈合，術前預防應用抗生素有助于減少子宮切口愈合不良幾率[11-12]。若存在陰道炎癥、胎膜早破等致宮腔內感染的因素時，術中局部應用抗生素，有助于術后子宮切口愈合。術后早期行超聲檢查，監測子宮復舊及切口愈合情況，以便早期發現異常情況，及時對癥處理，以改善患者預后。總之，提倡自然分娩，產程中盡量減少陰道檢查次數，嚴格掌握剖宮產指征，提高剖宮產手術技巧，以減少子宮瘢痕憩室的發生，是解決問題的關鍵。

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（收稿日期：2013-09-18） （本文編輯：黃新珍）endprint