兒童糖尿病：起病隱匿發病急

兒童糖尿病起病隱匿，很難早期察覺，因此，將近1/3的患兒出現酮癥酸中毒才明確診斷，部分患兒因診斷不明確，臨床誤輸葡萄糖引起嚴重癥狀的發生。

小磊是一個12歲的男孩。最近一周，他總感覺腹部不適，間斷出現腹痛，便由家長帶著來到北京大學第一醫院兒科看病。經檢查，醫生發現小磊無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉，查體也無明顯異常，遂給他開了胃腸黏膜保護劑，對癥治療。

一天后，家長發現小磊的病并無明顯好轉，便再次復診。這一次，醫生查體發現小磊神志恍惚，精神稍差，皮膚、口唇、舌干燥，心肺腹、神經系統無明顯異常，末梢血常規檢查提示白細胞14.5×10^9/L、中性粒細胞78%、CRP 18mg/L，遂將小磊收住入院。

入院后，小磊的血生化檢查提示血糖明顯升高（22.5mmol/L）、血pH明顯降低（7.15）、HCO3-明顯減低（14.5mmol/L）、尿糖陽性（4+）、尿酮體陽性（3+）。醫生進一步追問病史發現，小磊近2個月來有多飲、多尿、多食、體重減輕的表現，且其家族中有糖尿病史。于是，醫生對他診斷為兒童糖尿病（1型）、糖尿病酮癥酸中毒、上呼吸道感染，給予胰島素靜脈滴注、補液、抗感染治療。待病情穩定后，醫生囑咐小磊家長，要堅持為患兒進行胰島素皮下注射、飲食管理，并轉內分泌專業進一步治療。

兒童糖尿病逐年高發

糖尿病（diabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體，導致胰島功能減退、胰島素抵抗（IR）等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點，典型病例可出現多尿、多飲、多食、消瘦等表現，即“三多一少”癥狀。

根據病因的不同，糖尿病可分1型糖尿病、2型糖尿病、特殊型糖尿病和妊娠期糖尿病4個類型，其中1型糖尿病指患者有胰島β細胞破壞，引起胰島素絕對缺乏，可發生于任何年齡，但多見于青少年。在我國，約98%的兒童糖尿病為1型糖尿病。此型的特征是起病急、代謝紊亂癥狀明顯，患者需注射胰島素以維持生命。

兒童糖尿病是指15歲或20歲以前發生的糖尿病。近年，兒童糖尿病發病率逐年上升。根據國際糖尿病聯盟2012年公布的數據，2011年全球0～14歲的1型糖尿病患病人數達49萬以上，每年新診斷病例7.78萬，患病率年增3%；1995～2010年15年期間，我國兒童糖尿病患病率也顯著升高，特別是5歲以下患兒增加尤其明顯，已成為嚴重威脅兒童健康、影響生活質量的疾病之一。

1/3患兒出現酮癥酸中毒才明確診斷

由于兒童糖尿病起病隱匿，很難早期察覺，兼之發病很急，因此，將近1/3的患兒出現酮癥酸中毒才明確診斷，部分患兒因診斷不明確，臨床誤輸葡萄糖引起嚴重癥狀的發生。

酮癥酸中毒主要表現為極度煩渴、尿多、明顯脫水、極度乏力、頭痛、惡心、嘔吐、食欲低下，少數患兒表現為全腹不固定疼痛，有時較劇烈，似外科急腹癥，但無腹肌緊張和僅有輕壓痛；精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，最后嗜睡、昏迷；嚴重酸中毒時出現深大呼吸，呼氣有爛蘋果味；脫水程度不一，雙眼球凹陷，皮膚彈性差，舌干（舌干程度是估計脫水程度的重要而敏感的體征）；此外，尚有誘因本身引起的癥候群，如感染、心腦血管病變的癥狀和體征。查體可見血糖>16.7mmol/L，尿糖+++～++++，尿酮體陽性，血pH<7.3，HCO3-明顯減低。

1/3患兒起病前有感染病史

兒童糖尿病起病較急，約有1/3的患兒于起病前有發熱及上呼吸道、消化道、尿路或皮膚感染病史。幼兒在自己能控制小便后突然又出現遺尿，這個現象常常為糖尿病的早期癥狀。患兒易患各種感染，尤其是呼吸道及皮膚感染。女嬰可合并霉菌性外陰炎，而以會陰部炎癥為明顯的癥狀。長期血糖控制不滿意的患兒，可于1～2年內發生白內障。晚期患兒可因微血管病變導致視網膜病變及腎功能損害。

兒童空腹血糖>6.6mmol/L，餐后2h血糖>11.1mmol/L即可明確診斷，糖化血紅蛋白、β細胞功能包括胰島素、C肽水平及胰島素抗體等的檢查，有助于明確病因和指導治療。患兒發病時，胰島β細胞損傷已較嚴重，因此，確診以后必須馬上開始胰島素注射治療以維持生命。胰島素注射治療是兒童糖尿病治療的根本措施，而且要持續終生；同時，兒童糖尿病的輔助治療還包括飲食療法、運動療法和精神心理療法三個方面。

避免輸液時誤用葡萄糖

目前，很多醫院兒科尚沒有內分泌專業，但在臨床上，經常可以見到兒童糖尿病，尤其是酮癥酸中毒，因此，臨床兒科醫生應提高警惕，碰到不明原因的惡心、嘔吐、腹痛、周身痛、與臨床癥狀不相符的脫水、深大呼吸等，要考慮到兒童糖尿病酮癥酸中毒的可能性，特別是對合并呼吸道感染的年長兒童，要及時檢測末梢血糖、尿常規等，以明確或除外診斷，避免臨床輸液時誤用葡萄糖，誤診誤治，加重病情。

而作為家長，如果發現孩子出現不明原因的多飲、多尿、多食、消瘦、遺尿、易感染等情況，特別是家族中有糖尿病者，應警惕患有兒童糖尿病的可能，及早去專科醫院就診；如果孩子確診糖尿病，家長應充分認識和了解糖尿病及各種治療的意義，熟悉和掌握有關的治療技術，配合醫生，堅持對孩子進行長期、正規、有效的治療，特別是胰島素的注射治療、飲食管理、血糖監測，避免糖尿病各種急癥的發生，及保證突發急癥時及時就醫，以防止或延緩并發癥的發生，改善患兒的預后。

專家簡介：

張宏文，北京大學第一醫院兒科主治醫師、博士、副研究員，擅長兒科多種常見病、疑難病的診治，專業方向為兒科腎臟疾病，特別是小兒遺傳性腎臟疾病的診斷。endprint