國家治理論苑重構我國醫(yī)療保障體系的基本框架

■ 張春學

國家治理論苑重構我國醫(yī)療保障體系的基本框架

■ 張春學

當前，我國針對職工、城鎮(zhèn)居民、農民不同的群體，分別建立起職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療保險制度。這三大醫(yī)療保障制度各自獨立運行，相互補充，由此構成了對社會成員的基本醫(yī)療保障體系。這一醫(yī)療保障體系的建立和發(fā)展，對推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革產生了深遠影響。

現行三大醫(yī)療保障體系的主要弊端

歸納起來，主要有以下幾個方面的表現：

弊端之一：人為將社會成員劃分為三個等級，造成社會不公。三大醫(yī)療保障體系各有各的保障對象，即職工、城鎮(zhèn)居民、農民，制度出臺時就將社會成員劃分為三個類別，實際運行中也就形成了職工、城鎮(zhèn)居民、農民三個等級。這種類別劃分或等級劃分，給社會造成的負面影響非常大，醫(yī)生不再是看病下藥，而是看人下藥。從社會層面看，無論是大病或是小病，醫(yī)生在治療中本來沒有農民與非農、職工與居民之分，臨床路徑中也沒有按三個等級的社會成員來設計，農民患病治療不可以簡化程序，職工看病也不能增加過多的檢查。但三大體系形成后，醫(yī)生在給患者確定如何檢查治療時首先要問患者是社保職工、醫(yī)保居民、或是新農合農民。遇到這種看人下藥的現象，不同的人會有不同的感覺，但大多數都會認為這是社會的不公。

弊端之二：籌資渠道復雜，缺乏硬性約束。就城鄉(xiāng)居民來講，籌資渠道有個人繳費，有中央、省（區(qū)市）、統(tǒng)籌地三級財政投入，有集體補助，有困難群眾醫(yī)療救助。在個人繳費的構成中，又按年齡段劃分為中小學生、在校大學生、有勞動能力人員、老年人、低收入人員、特殊困難人員多個等級，并區(qū)分不同人群體實行不同的繳費辦法。就職工來講，總體分為基本醫(yī)療和補助醫(yī)療兩部分，而基本醫(yī)療又分單位承擔工資總額的6%、個人承擔工資總額的2%兩部分，在具體實施過程中又分為離退休人員和在職人員兩個不同人群。這種劃分，既增加了管理負擔，也不利于資金籌集使用。實際工作中，相當一部分人的歸屬是難以嚴格界定的，比如，農村中小學學生，混合戶口的家庭，參加民營企業(yè)的農民工等。這些人群具體參保時困難也多。讀書的農村孩子，按家庭參加新農合或是按學校在校生參加居民醫(yī)保，現行制度規(guī)定都應參加，但參加兩次后又不能享受住院的兩次報銷。混合戶口家庭中的一方為農業(yè)戶口的，全家是按新農合的規(guī)定繳費或是按城鎮(zhèn)居民繳費，差距也很大，大多數會選擇繳費低的新農合參保。在民營企業(yè)就業(yè)的農民工，其在農村按新農合繳費后，民營企業(yè)再為其繳納職工保險基本上是不可能的，除非是一些高危行業(yè)。即使是高危行業(yè)繳納了職工醫(yī)療保險，這又涉及到重復參保問題。

弊端之三：算不清的報銷待遇，讓老百姓承受著不清不白的醫(yī)療負擔。無論是城鄉(xiāng)居民或是職工，其不同醫(yī)療的住院費都有一個不同的報銷比例，但實際結算時卻與這些比例規(guī)定有很大差距。而且新農合農民，又與城鎮(zhèn)居民、職工享受著兩個不同的政策范圍，新農合政策范圍內報銷的藥品目錄只有800多

種，而城鎮(zhèn)居民、職工的報銷目錄有3000多種。調查中，絕大多數老百姓均反映他們看不懂自己就醫(yī)中應該承擔多少費用。

弊端之四：不能從根本上解決看病貴問題。對住院費用報銷，三大醫(yī)療保障體系均設置成比例遞減，醫(yī)院等級越低報銷比例越高，比如湖北某市2013年的新農合住院報銷比例，當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為90%、當地縣醫(yī)院為70%、轉院到三甲醫(yī)院為55%。這樣設置的后果，是通過經濟手段壟斷了當地醫(yī)療資源，限制了患者就醫(yī)選擇權，保護了當地醫(yī)療衛(wèi)生機構的既得利益，也許還能提高當地的醫(yī)療水平。但從患者的經濟負擔來講，這種設置只會有增無減。由于客觀存在的醫(yī)療水平差距，城鄉(xiāng)居民確需住院的，也大多選擇在縣級醫(yī)院或更上一級醫(yī)院，但越到上級醫(yī)院治療其住院費用報銷比例越低。另外，轉院過程中，上級醫(yī)院又不認可下級醫(yī)療機構的檢查結果，造成醫(yī)療服務收費項目過度增加。一個新農合患者從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院開始，若轉縣醫(yī)院再轉三甲醫(yī)院，最后能夠報銷的住院費用微乎其微。這種因病致困現象，在農村、在城市均不同程度地存在。

弊端之五：造成社會資源的嚴重浪費。目前，新型農村合作醫(yī)療的運行管理在衛(wèi)生與計生系統(tǒng)，職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險分別在人力資源與社會保障系統(tǒng)。即使部分地方實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化，也只是將這三大體系的運行管理機構并入了人力資源與社會保障系統(tǒng)，實質上還是在這個大管理系統(tǒng)下，分設三個體系分開運行。這種運行模式造成了社會資源的嚴重浪費和低效。其一，表現在運行管理機構重復設置、平臺重復建設、人員安排過多。其二，表現在資源不兼容，重復參保參合現象難以避免，綜合參保參合率不能反映真實參保參合情況，財政投入的實效性差。其三，監(jiān)督管理成本過大，而且效果也不是很好。

重構我國醫(yī)療保障體系框架的設想

通過調查，我們認為解決現行醫(yī)療保障體系弊端的辦法，應該是將三大醫(yī)療保障體系進行并歸，在此基礎上逐步形成法定基本醫(yī)療保險、自愿補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險共存的社會醫(yī)療保障體系。

——法定基本醫(yī)療保險。目前，我國已基本實現全民參保，但參保的種類不統(tǒng)一，斷保問題還存在。為規(guī)范參保行為，提高基本醫(yī)療保險水平，有必要對基本醫(yī)療保險從國家法律層面進行規(guī)定，并強制執(zhí)行。法律應當規(guī)定的主要內容包括以下幾個方面：

1、所有社會成員不分城鎮(zhèn)和農村差別，不分就業(yè)和非就業(yè)，不分貧窮和富有，均應參加法定的基本醫(yī)療保險。這樣規(guī)定，體現了社會成員必須應盡的醫(yī)療義務。只有這樣規(guī)定才能更好地鞏固和發(fā)展全民醫(yī)保的成果。

2、法定基本醫(yī)療保險的籌資渠道，由個人繳費、政府投入兩部分組成。根據基本醫(yī)療保險的特性，其繳費應當由個人繳費為主，政府給予補助。為此，我們設想：個人繳費，由省級人民政府確定，各省執(zhí)行統(tǒng)一標準，具體標準可按目前城鎮(zhèn)居民或新農合的繳費標準繳納;政府補助，包括中央政府、省（區(qū)市）級政府和縣級政府，按各自責任進行投入。其中，（1）中央政府按全民均等享受給予補助，按照目前的做法，轉移支付基本醫(yī)療保險補助資金，范圍應當按戶籍所在地擴大到所有人群。（2）省（區(qū)市）級財政應當按照中央的補助辦法進行比例補助，并對統(tǒng)籌責任進行兜底。（3）縣級財政重點對部分繳費困難群體給予補助，比如對低收入人群、特殊困難人員以及其他需政府資助人員的基本醫(yī)療保險個人繳費的給予全部或部分補助。同時，為強化縣級政府對當醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理責任，縣級政府應當按當地醫(yī)療費實際結算總額的一定比例進行承擔。

3、實行統(tǒng)一的住院費用報銷比例和報銷范圍。病人在不同等級看病的住院費報銷比例逐級遞減辦法既不科學，也不合理，既增加了老百姓負擔，也產生了醫(yī)療壟斷。為此，我們設想在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、三甲醫(yī)院的住院費報銷比例，在起付線以上應當一致。同時，為支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展，起付線在現行實際辦法的基礎上，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、地市三甲醫(yī)院三個檔次，并拉開檔次間的差距。

4、取消病人在不同地區(qū)同級醫(yī)療機構看病治療的限制，鼓勵病人在一省范圍內自主選擇同級醫(yī)療機構就診。這樣規(guī)定，既可以發(fā)揮現有醫(yī)療資源充分使用，又可鼓勵同級醫(yī)療機構之間的競爭。

5、加強病人向上級醫(yī)療機構轉院治療的監(jiān)督管理。病人看病是否該向上級條件好的醫(yī)院轉院，應由病人自己或家屬決定，醫(yī)院應當做好相應的說明，實際工作中這個說明非常重要。但重要的說明由誰來評價，我們設想由第三方機構來評價。為此建議由社會評估機構對各個醫(yī)院出具的轉院說明進行抽查評估，評估報告作為醫(yī)療行政管理部門對醫(yī)院的績效考核依據。

——自愿補充醫(yī)療保險。鼓勵單位、個人自愿購買補助醫(yī)療保險。將現行職工醫(yī)療保險個人承擔的6%部分和補助醫(yī)療保險的4%，全部納入補充醫(yī)療保險的范圍。沒有固定工作崗位的個人，也可比照繳納補充醫(yī)療保險。

自愿補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，用于基本醫(yī)療保險住院剩余部分的報銷補助。

——大病醫(yī)療救助。對目前進行的大病醫(yī)療救助制度進行完善。

——商業(yè)醫(yī)療保險。維持當前的商業(yè)醫(yī)療保險性質和制度不變。

實施新的醫(yī)療保障體系應有階段性措施

結合目前的醫(yī)療保障制度建設情況，我們調查認為實施新的醫(yī)療保障體系，應本著簡明、務實、有序原則進行推進。

（一）整合歸并現行的三大醫(yī)療保障制度體系。上述問題反映出整合歸并現行的三大醫(yī)療保障制度體系非常必要，不僅有利于充分利用各種社會醫(yī)療資源，提高醫(yī)療投入資金的使用效率，而且更有利于推動整個社會的協(xié)調發(fā)展，保障所有社會成員均等地享受醫(yī)療衛(wèi)生的改革成果。

現實中，很多人的疑問是如何做到三大制度體系的整合歸并。調查中，我們了解到湖北鄂州市和神農架林區(qū)已經將新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，并入人力資源和社會保障部門進行管理，形成了由人力資源和社會保障部門統(tǒng)一管理三大醫(yī)療保障制度的格局，而且運行情況良好，得到了社會各界的肯定，醫(yī)保經辦人員也大幅下降，其中神農架林區(qū)減員33.3%。

（二）實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度歸并的條件基本成熟。有了結構框架，就應當有實質性的整合，即三大醫(yī)療保障制度能否進行實質上的并歸運行。調查中，我們了解到湖北鄂州市、神龍架林區(qū)，也只是進行了框圖整合，并沒有將三大制度進行實質上的歸并，其主要原因是目前三大制度的籌資渠道有很大差別。根據調查情況，我們認為現行城鄉(xiāng)居民這兩大制度合并運行的條件基本成熟。其一，從個人繳費標準來講，2013年湖北省農民個人繳費60元，城鎮(zhèn)居民平均個人繳費120元（最高的320元、最低的100元），差距60元。但在城鎮(zhèn)居民中，普通居民只有235萬人，占全省戶籍人口數的3.8%，即使城鎮(zhèn)普通居民的個人繳費標準降低到農民的標準，一年也只少籌集1.4億元。其二，從報銷的目錄來講，雖然兩者有差距，但我們認為這種差距的設置沒有必要，而且湖北鄂州市、神農架林區(qū)這些地方將兩者統(tǒng)一后，受到老百姓的普遍歡迎。其三，中央對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補助標準已經統(tǒng)一。其四，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險已經啟動統(tǒng)一歸并工作，其經驗和基礎數據可以為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并參考使用。

（三）認真做好職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的歸并測算工作。目前，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在制度設計上差

別較大，需要認真測算好兩者歸并的準備工作。現行職工醫(yī)療保險分基本和補充兩部分，其中基本醫(yī)療保險由單位和職工個人分別承擔，補充醫(yī)療保險由單位在稅前列支，同時規(guī)定建立個人賬戶。這些規(guī)定，看起來復雜，但從湖北全省來看，簡單算賬就是兩點，一是職工個人全年大概繳納700元，二是單位在稅前大概為職工繳納2300元。

數字簡化后，如果依據前述設計，職工個人繳納60元，各級財政也按居民人平補助280元的辦法對職工進行補助，兩項合計340元，與現行700元相差360元。全省算賬，全年醫(yī)保基金會少收33億元，各級財政會相應增加支出26億元。少收的基金如何解決，增支的財政補助如何解決？這些問題需要我們進行深入細算。細算過程中，有幾個因素需要關注：一是現行職工醫(yī)療保險的參保率不斷下降，基金透支會越來越大。湖北省2013年職工醫(yī)保當年基金入不敷出已達當年基金收入的7%，現行職工醫(yī)保體制亟需進行大的改革。二是設想框架下的基金少收意味著職工的個人賬戶減少，但直接增加的是職工收入，兩者實質上的區(qū)別是職工個人醫(yī)保專戶變成了職工個人的基本存款，用途更加廣泛。三是放寬補充醫(yī)療保險準入門檻后，參加補充醫(yī)療保險的人數會更多，基金也會有較大幅度增長。

（四）建立省級醫(yī)療保險統(tǒng)籌制度。目前，新農合實行縣級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)療保險實行地市級統(tǒng)籌。三者合并后，實行哪級統(tǒng)籌，非常重要。調查中，我們了解到多數地方都希望實行省級統(tǒng)籌。我們認為實行省級統(tǒng)籌是可行的。

主要理由省級統(tǒng)籌充分發(fā)揮現行四級醫(yī)療服務機構積極作用，克服其固有弊端的有效途徑。現行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、地市級三甲醫(yī)院、省級高等醫(yī)院這四級醫(yī)療機構的設置是按行政區(qū)劃來設置，帶有十分濃厚的行政醫(yī)療管理色彩，體現著小病不出鄉(xiāng)、住院不出縣的醫(yī)療服務精神，有利于方便老百姓看病就醫(yī)和節(jié)減費用支出。但限制著老百姓就醫(yī)的自由選擇權，不利于醫(yī)療市場的搞活，也不利于現有各醫(yī)療服務機構挖潛力、增能力、提水平。

醫(yī)療服務事業(yè)的發(fā)展，公益化是方向，市場化是動力，二者有機結合，才能共同發(fā)展。單純強調公益化，其發(fā)展沒有動力。而要強化市場化，必須有更大的市場空間。統(tǒng)籌級次過低，老百姓看病沒有了選擇，只會出現壟斷行為，既不會有很好的公益性服務，也不會形成市場化競爭，應當打破這種格局，形成在更廣闊范疇內公益性發(fā)展和市場化競爭的平臺。要做到這一點，新農合的縣級統(tǒng)籌解決不了這個問題，職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的地市級統(tǒng)籌也解決不了，唯有實行省級統(tǒng)籌才可能解決好這個問題。

（五）加強醫(yī)療衛(wèi)生機構收入過快增長的控制機制。2013年，全省醫(yī)療機構總收入659億元，全省醫(yī)療基金總收入512億元，既使當年籌集的全部基金用于結算醫(yī)療支出，老百姓看病還需要承擔147億元，按戶籍人口數6149萬人計算，人平承擔239元。2013年，全省醫(yī)療機構總收入與2009年的全省醫(yī)療機構總收入444億元（摘自《加快推進湖北經濟社會協(xié)調發(fā)展研究》）相比，年增長10.38%，說明老百姓增加的收入多數還是用在了醫(yī)療支出。

要真正解決老百姓看病貴的問題，除按前述設想做好社會醫(yī)療體系建設外，關鍵還是采取措施控制醫(yī)療衛(wèi)生機構的收入過快增長，重點是解決國有資產的使用收費問題。現行醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療設備，基本上都是各級政府投入的，從道理上講，醫(yī)院在使用這些設備給病人看病診斷時，必須堅持公益性原則，而不能作為創(chuàng)收、謀取單位利益的重要手段。觀念上的改變，才會在行動上大幅度降低老百姓的看病貴問題。

（六）建立形成統(tǒng)一的社會監(jiān)督體系。目前對醫(yī)院衛(wèi)生機構的監(jiān)督基本上是衛(wèi)生部門的行政監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療機構的管理者，監(jiān)督職能缺乏公信力，現行醫(yī)療機構大多又是政府辦的，監(jiān)督力度也大打折扣，社會反響極大。要解決這種情況，調查中許多地方建議由社會力量組建醫(yī)療事務所（或醫(yī)療監(jiān)督評估事務所），承擔相應的社會監(jiān)督職能，并獨立承擔相應監(jiān)督的法人責任。

（作者為財政部駐湖北財政監(jiān)察專員辦事處監(jiān)察專員）