醫療失效管理在提升COPD患者無創正壓通氣治療依從性中的運用

劉儉葵 何巧萍 李淑芳 黃珍玲

佛山市中醫院急診科，廣東佛山528000

醫療失效管理在提升COPD患者無創正壓通氣治療依從性中的運用

劉儉葵 何巧萍 李淑芳 黃珍玲

佛山市中醫院急診科，廣東佛山528000

目的運用醫療失效模式與效應分析在提升COPD患者無創正壓通氣治療依從性中的運用效果，改善臨床治療結局。方法按照時間順序，將2012年7月前收治的40例COPD急性加重期需進行無創正壓通氣治療的患者設為對照組，采取常規方案；將2012年7月后收治的42例患者設為干預組，建立以“提升COPD患者行無創正壓通氣治療依從性”為目的HFMEA小組；進行失效模式與潛在風險原因分析，計算優先風險指數(RPN)；找出失效模式及相關原因，對于需優先解決的問題進行措施改進，比較兩組患者治療依從性、無創正壓通氣相關知識知曉程度和住院患者滿意度情況。結果干預組患者治療依從性明顯高于對照組（88.10%VS 67.50%），干預組患者對無創正壓通氣治療相關知識評分明顯高于對照組（88.91±11.25）VS（66.67±13.42），干預組患者對住院服務滿意度明顯高于對照組（94.68±6.95）VS（89.94±7.38）。結論將HFMEA應用于COPD患者正確使用無創正壓通氣的管理中，能使影響患者正確使用的因素得到分級、量化，及時解決存在的問題，提高治療的依從性，以改善臨床結局。

失效模式理論；慢性阻塞性肺部疾病；無創正壓通氣；依從性

無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV）模式是臨床治療慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的主要方式之一，該模式是通過患者自主呼吸來促發的輔助通氣模式，對于不能正確使用的患者，可出現呼吸機人機抵抗，降低了患者的舒適度，患者治療的依從性降低，影響臨床治療效果[1]。醫療失效模式與效應分析(Health Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)是一種系統性的、前瞻性的風險管理方法，實施中以標準量化的方法進行尋找、分析問題的潛在因素并及時解決，以實現質量持續改進的目的。其基本流程包括主題的確定、團隊的組建、流程的制作、危害的分析、擬定行動計劃與結果評價6個環節[2]，對各環節進行缺陷分析，并量化每個缺陷的風險程度。本研究將HFMEA用于提升COPD患者行NPPV治療依從性中的運用，取得良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2014年6月的278例由急診收治的AECOPD患者，其診斷參考中華醫學會呼吸病學分會2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》中的診斷標準，排除循環指標不穩定、心絞痛、消化道出血、面部畸形、建立人工氣道的患者。將2012年6月份前40例設為對照組，其中男性26例，女性14例；年齡54～86歲，平均年齡（65.32±11.43）歲；將2012年7月以后份的42例設為干預組；其中男性28例，女性14例；年齡53～83歲，平均年齡（64.37±12.21）歲，兩組患者在上述基本資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 對照組

患者在急診進行初步處理后轉入留觀病床，按照常規方案，包括合理安排患者的活動及休息時間,評估患者呼吸困難的嚴重程度,給予NPPV治療，向患者講解治療中的注意事項，每小時巡視1次，當患者需要進食、輔助排痰時暫停NPPV,并更換為雙腔鼻導管吸氧。

2.2 干預組

2.2.1 成立項目管理小組2012年7月，建立以“提升COPD患者行NPPV治療依從性”為目的HFMEA小組。小組成員接受HFMEA的系統培訓。運用HFMEA分析步驟，對影響COPD患者進行NPPV治療依從性因素進行風險評估，討論持續改進方案。并根據討論的方案進行質量的持續改進。

2.2.2 制定NPPV治療失效模式調查表及風險評估表在項目實施的準備階段，針對工作流程中的每一個步驟采用“頭腦風暴法”列出所有可能的失效模式、分析全部可能的失效原因、產生的后果，并以討論會的形式計算事先風險指數(RiskPriorityNumber,RPN)。RPN=(S)*(O)*(D)，S即影響嚴重性，O即失效模式出現的頻率，D即探測失效水平，S、O、D的等級分均為1～10分，RPN總分為1～1000分。數值越大則表示該因素對失效的影響越大，當RPN值＞125，則表明該模式需要改造[2]。經討論后總結得知，導致COPD患者NPPV治療失效模式有對NPPV治療認識不足、治療前缺乏治療體驗、患者舒適度降低、心理恐懼感、鼻面罩大小與患者鼻面部大小不相符和缺乏治療后的心理疏導等因素進入改造流程(見表1)。

2.3 制定持續改進方案

（1）加強培訓，加強對COPD患者合理使用NPPV的評估。針對臥床期間防護措施落實不到位的情況，HFMEA小組對全員進行培訓，培訓內容分為理論培訓和技能培訓，其中理論培訓由呼吸專業醫生完成，圍繞臨床使用NPPV中使用及管理，對患者使用前的評估、人機不協調的管理等進行培訓，操作技能的培訓采用操作示范及現場指導的方式，此外，組織研究成員參與臨床會診，進一步強化小組成員的專業技能，有效發揮會診完成實地指導的作用。

表1 COPD患者NPPV治療的失效模式和原因分析

（2）建立評估表格，動態觀察并記錄治療期間的相關情況。在總結以往的評估多流于形式或是評估的內容不夠系統化的基礎上，我們開展HFEMA項目后，結合專科特點，制定《無創正壓通氣監測表》，定時記錄患者生理功能指標、呼吸機參數指標和患者治療接受程度等指標，及時解決患者治療期間出現的問題。同時根據患者的高危因素有針對性的進行宣教，并制定《無創正壓通氣健康宣教手冊》，并提供給患者及家屬進行閱讀，內容包含無創正壓通氣治療的意義及配合治療的方法，以強化患者的配合程度。

（3）加強健康宣教，增強適應能力。實施預防為主，對需要接受NPPV治療的患者進行全面評估，并制定計劃。①風險人群的評估：對于首次使用無創呼吸機患者、老年患者、情緒煩躁的患者，在使用前首先進行健康宣教，并安撫病人情緒；②模擬輔助通氣功能鍛煉：在治療前協助患者配搭鼻（面）罩，進行適應功能鍛煉，在患者呼吸平穩后接呼吸機進行輔助通氣治療，并在床邊觀察10 min，在患者配合良好后，囑患者家屬對患者治療過程中的舒適度進行監督；③合理暫停：由于患者長時間佩戴可壓迫鼻面部，可誘發局部缺血，同時長時間佩戴免遭導致患者呼吸舒適度降低，在病情允許的條件下，可短時間暫停NPPV治療，改為鼻導管吸氧；另外在患者進行咳痰、飲食時可給予暫停治療。

2.4 收集指標

①兩組患者配合NPPV治療的依從性；②NPPV治療相關知識評分：包括對NPPV治療前的準備、治療中的配合及治療后的整理相關內容，一共10個條目，每個條目回答正確計10分，總分0～100分，經檢測具備良好的信度和效度；③患者及其家屬對住院服務的滿意度情況：采取我院統一使用的《出院患者滿意度評分表》進行評分，總分0～100分。

2.5 統計分析

采取SPSS 18.0進行統計分析，對符合正態分布的計量資料采取t檢驗，以均數±標準差（±s）表示，對于計數資料以百分比（%）表述，采取χ2檢驗；上述檢驗方法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

經過HFMEA小組進行有針對性的流程改造后，干預組患者有37例能夠配合進行NPPV治療，其依從性為88.10%；對照組患者有27例患者能夠配合進行NPPV治療，其依從性為67.50%，干預組患者的依從性明顯高于對照組（χ2=5.07，P＜0.05）；干預組患者家屬NPPV治療相關知識評分及對住院服務滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.05），結果如表2所示。

表2 兩組患者知識掌握程度及滿意度評分比較

4 討論和分析

4.1 合理應用HFMEA，找出導致NPPV治療依從性降低的關鍵原因

HFMEA是早期預防失效及錯誤發生的最有效的方法之一，它通過確認已知或潛在的失效模式，分析每一失效模式的效應和原因，給出NPPV治療的風險評估排序，從而確定需要優先解決的問題[3]，本研究在建立HFMEA小組后，應用“頭腦風暴法”以及小組討論等方式確定了NPPV治療依從性低的失效模式，并進一步計算了RPN值。研究提示，NPPV治療認識不足、治療前缺乏治療體驗、患者舒適度降低、心理恐懼感、鼻面罩大小與患者鼻面部大小不相符和缺乏治療后的心理疏導是導致患者進行NPPV治療依從性降低的主要誘因。分析其原因如下：①多數的患者認為進行NPPV治療是病情危重的表現，缺乏的正確的認知，有抗拒情緒。②在治療過程中，由于鼻（面）罩完全蓋住口鼻，影響患者的自主呼吸，患者感受到胸悶氣喘等癥狀，從而產生抗拒心理[4]。③患者不能夠迅速適應呼吸機工作狀態，或者存呼吸機的參數或模式設置不當，導致人機對抗[5]，進一步加重呼吸困難癥狀。此外患者在治療過程中正常的說話、飲食、排痰受到影響，都將影響到患者治療的依從性[6]。通過HFMEA確立NPPV治療依從性降低的關鍵原因，為進一步預防干預提供了有效依據。

4.2 HFMEA可針對性地進行持續質量改進，改善臨床治療結局

持續質量改進是一個不斷發現問題，解決問題，以及總結提高的過程[7]。本研究結合臨床實際情況，制定了一系列有針對性的改革方案，從而提升了COPD患者配合NPPV治療依從性。臨床研究表明，早期系統全面的評估和合理有效的健康教育是提高依從性的關鍵[7-8]，針對患者及家屬對NPPV治療認識不足的問題，HFMEA項目小組制定了健康宣教手冊，并在治療前加強對患者的健康宣教，治療后收集患者的反饋，確保健康宣教的全面性和持續性，干預組患者對NPPV知識的知曉程度明顯高于對照組；除此之外，通過使用前的適應鍛煉及制定《無創正壓通氣監測表》，對治療過程中的反饋的指標進行動態監測，及時發現治療中出現的問題（如人機對抗），提升患者治療的舒適度，將增加患者對治療的配合程度，提高依從性（P＜0.05），以改善臨床治療結局。

本研究通過HFMEA小組活動開展，能夠COPD患者配合NPPV治療依從性的危險因素，并通過加強培訓，持續完善臨床服務內容和改進臨床服務流程，及時對臨床中存在的危險因素進行有針對性的干預，從而提升COPD患者配合進行NPPV治療的依從性，通過有針對性的改革，提高患者或家屬對醫療服務的滿意度。因此，基于HFMEA的持續質量改進方案是值得在臨床進一步推廣和研究。

[1]高浪麗,馮先瓊,鄭玉霞，等.老年COPD患者在BiPAP通氣治療過程中的常見問題及護理對策[J].華西醫學,2007,22(2):393-395.

[2]周佛香.FMEA失效模式在護理流程改造的應用[J].現代護理,2009,35 (6):83-84.

[3]王定清,沈曲,袁中草,等.醫療失效模式與效應分析在新生兒卡介苗安全接種管理中的應用[J].中華現代護理雜志,2012,18(15):1746-1749.

[4]衛建寧,馮秀蘭,李玉瓊，等.COPD患者使用BiPAP呼吸機的依從性調查與護理干預[J].中國實用護理雜志,2005,21(12):61-63.

[5]張家俊,許建榮,顏建輝,等.人機對抗63例原因分析[J].實用醫院臨床雜志,2009,6(1):78-79.

[6]馮林英,彭菲,李洋,等.護理干預對因呼吸衰竭使用BiPAP呼吸機輔助通氣患者依從性的影響[J].中國醫藥指南,2013(35):232-233.

[7]余華.BiPAP呼吸機輔助治療COPD急性加重期呼衰患者的護理[J].實用全科醫學,2006,4(3):362-363.

[8]陸婉珊.無創通氣治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病的舒適護理[J].現代醫院,2009,9(z1):186-187.

R47

A

1672-5654（2014）11（b）-0067-03

2014-10-15）

劉儉葵（1976-），廣東佛山人，女，本科，主管護師，主研究方向：急診臨床護理。