臨床護理路徑在腦卒中康復單病種中的應用

康杜新 謝仁明

湖南湘雅博愛康復醫院神經康復中心，湖南長沙410008

臨床護理路徑在腦卒中康復單病種中的應用

康杜新 謝仁明

湖南湘雅博愛康復醫院神經康復中心，湖南長沙410008

目的探討臨床護理路徑在腦卒中康復單病種限價中的應用，為臨床提供科學有效的護理工作方法。方法采用同期隊列研究對比傳統組(未實施臨床路徑組)與路徑組（實施臨床路徑組)的護理效果。主要評價指標包括:日常生活活動能力（以Batthel指數評分），疾病相關康復知識掌握度，住院費用，患者滿意度。結果路徑組較傳統組可提高ADL(日常生活活動能力),效果P＜0.05，疾病相關康復知識掌握度提高，P＜0.05,單次住院總費用下降986.33元，患者滿意度提高。結論實施臨床護理路徑能夠改善提高腦卒中患者ADL,提高治療效果，降低住院費用，提高患者滿意度，值得進一步深入研究及推廣。

臨床護理路徑；腦卒中；護理

目前，由于生活方式發生了改變，生活節奏變快，壓力加大，人口老齡化，出現腦卒中的患者越來越多，年齡也日趨年輕化。隨著診療水平的不斷提高，腦卒中的致死率緩慢地持續下降，然而存在軀體障礙的幸存者不斷增加。幸存者中約有3/4有不同程度的勞動能力喪失，重度致殘者占40%以上，給患者本人、家庭、社會帶來沉重的精神和經濟負擔。

臨床路徑（clinical pathways，CNP）的概念最早起源于20世紀70年代早期，是一種先進有效的護理管理模式[1]。臨床路徑是指醫療健康機構的一組多學科專業人員(包括醫師、臨床醫學專家、護士以及醫院管理者等)共同制定的、針對某一特定的疾病或手術的、標準化的照顧計劃[2]。其目的是為了促進各專業協作配合，確保治療和護理的連續性，使患者得到最佳的服務，同時有利于服務質量的持續改進，保證資源合理及有效的使用，減少醫療資源的浪費，縮短住院時間[3]。臨床護理路徑要求通過護理專家小組的協商來設計最佳的治療計劃，避免了由于護理水平不同造成病人的護理效果不同，減少了護士臨床處理的隨意性。腦卒中康復臨床護理路徑是否能提高卒中治療的效果，提高日常生活自理能力，提高患者或家屬教育依從性，國內外在實施后評價不一。我們在實施腦卒中臨床護理路徑后,對其進行評價,了解對臨床護理效果的影響。

1 納入及排除標準

1.1 納入人群

①市城鎮職工醫保參保人員；②2013年1月1日以后發病住院或有新發病灶者，病程不超過180 d。

納入病種：為腦血管病，ICD10碼：I60.0-I69.8蛛網膜下腔出血；腦內出血（非創傷性，含高血壓性、腦血管淀粉樣變性、血管畸形破裂、梗死后出血等）；非他非創傷性腦內出血；腦梗死（動脈硬化性、顱內動脈狹窄及閉塞、栓塞、分水嶺梗死等）；中風，未特指為出血或梗死；入顱前動脈的梗死或狹窄，未造成腦梗死；顱內動脈（前、中、后、基底等）閉塞或狹窄，未造成腦梗死；其他腦血管病；其他部位的疾病所引起的腦血管病。

納入標準：①生命體征平穩；②神經科專科處理結束；③腦卒中相關臨床實驗室檢查指標基本正常或平穩；④接受系統康復診療后仍存在較重的功能障礙，有并發癥或合并癥，如意識或認知障礙、氣管切開狀態、吞咽障礙等，需繼續住院康復治療。

1.2 排除標準

急性心梗；各種原因所致心功能較差，不能耐受常規康復訓練者；嚴重感染未控制者；同時伴有嚴重癥狀的明確診斷血液病、惡性腫瘤、精神病或精神癥狀患者；各種原因所致腎功能較差，Cr＞177 umol/L者。①住院時間＜7 d，未能進行兩次康復功能評定者；②路徑組在入院后因各種原因未能按臨床路徑進行治療者；③病歷資料欠完整；④出院后失訪者；⑤標準住院天數：22～30 d。（視病情輕重而定）；⑥住院總費用參考標準：18000元。患者自費比例分別為：在職人員15%，退休人員10%將在本院2013年7月1日—2014年6月30日收治的腦卒中患者，根據長沙市醫保腦卒中康復單病種試點政策，將符合試點條件者納入路徑組組138例，其不服條件者定位傳統組156例，應用臨床路徑實施康復護理，效果滿意。現報道如下。

2 資料與方法

2.1 一般資料

本科從2013年7月1日—2014年6月30日腦卒中患者中符合長沙市醫保腦卒中單病種納入標準。所有患者均經臨床確診；2組患者年齡、性別、文化程度、病情、經濟狀況等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 比較兩組患者的一般資料

2.2 方法

傳統組給予傳統的神經康復科護理工作流程對病人進行護理。常規護理工作流程包括：責任護士進行：健康教育，包括介紹病區環境，規章制度及常規的醫學疾病知識，康復訓練指導，出院宣教；每天遵醫囑執行各項治療。路徑組采用臨床路徑模式進行護理。臨床路徑由腦卒中專科醫生、治療師、護士長和專科護士共同制訂，分工執行；護理隊伍結合腦卒中臨床路徑制定出護理臨床路徑實施細則：由當班護士、責任護士及護士長組成三級護理管理模式，根據住院天數，明確每天的工作任務，并在相應路徑執行單上簽名。

具體護理路徑執行細則如下。

2.2.1 入院當天①入院護理評估：基本資料、吞咽能力判斷（洼田飲水試驗）、運動功能、感覺功能、認知功能、言語功能、日常生活能力、全身營養狀態評估、壓瘡高危評分、二便失禁評估、心理社會評估。②入院宣教：包括病房環境、設備、設施、規章制度、作息時間、飲食就餐、病區主任護士長、管床醫生與責任護士、責任治療師等。③測量生命體征。④遵醫囑執行各項治療。⑤協助醫生安排并落實康復評定。

2.2.2 2～10 d①每日護理評估：評估ADL、吞咽功能、壓瘡進展及轉歸、了解血、尿、大便常規及其他輔助檢查結果，清楚肺部及泌尿系情況、抑郁及焦慮量表評定心理狀況。②根據康復評定落實康復治療項目（首次帶患者至治療部、熟悉環境、對應治療師及治療項。③定時測量生命體征。④遵醫囑執行各項治療。⑤常規基礎護理及生活護理。⑥二便失禁導飲食指導、用藥指導、ADL指導、良肢位擺放、行預防肺部感染及尿路感染知識宣教、康復健康教育。

2.2.3 11～23 d①每日護理評估：評估ADL、言語、吞咽功能、壓瘡進展及轉歸、功能恢復進展。②定時測量生命體征。③遵醫囑執行各項治療。④常規基礎護理及生活護理。⑤飲食指導、用藥指導、行預防肺部感染及尿路感染知識宣教等并發癥的預防、康復健康教育、二便失禁指導、心理護理、ADL指導、發音訓練及吞咽困難等康復護理。⑥輔助器具的選擇與使用指導。⑦滿意度調查。

2.2.4 23～30 d出院前一天，具體天數視患者病情而定。①出院指導與宣教（包括用藥指導、康復鍛煉指導、出院手續的辦理、費用的結算、出院流程等）；②協助辦理出院手續；③滿意度調查。

2.2.5 出院后的6個月進行電話隨訪（服藥，飲食、繼續康復鍛煉、功能恢復進展，定期復查等）各個崗位分工協作，取長補短，保證各項工作在既定時間內有明確責任人完成。責任護士或當班護士按照路徑的細則進行護理工作，護士長對責任護士或當班護士的工作進行日常檢查監督，糾正補充。

2.3 評價指標

比較2組患者健康教育依從性、住院醫療費用、護理質量滿意度、ADL的改善的影響

2.4 統計學方法

應用SPSS 11.0軟件進行統計學分析。2個樣本均數差別用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。

2 結果

表2 兩組治療前后健康教育依從性、住院醫療費用、患者滿意

表3 兩組治療前后Barthe|指數評分比較（分）

采用獨立樣本t檢驗，兩組各項指標在治療前后均有顯著性差異，P＜0.05；兩組之間比較，干預組在穿衣、進食、洗澡、入廁、轉移等方面與傳統組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

卒中在國際上已經是繼心血管病"腫瘤之后排名第三的致死原因。中國卒中的發病率排名居世界第一，我國第三次國民死因調查結果表明，卒中已升為中國國民的第一位死因。美國每年新增卒中患者約60萬，直接和間接醫療支出超過650億美元[5-6]。目前認為，卒中患者發病1個月內為恢復早期，發病1～3個月為恢復中期，發病4～6個月為恢復晚期，超過6個月即為后遺癥期.卒中的康復治療應分期分級進行。卒中三級康復治療體系即根據卒中后疾病恢復的不同階段而設立。按照我國衛生部的要求，三級康復醫療包括在三級綜合醫院急診科、神經內科、骨科和康復醫學科的急性期康復治療(一級康復治療)，二級綜合醫院康復醫學科、康復醫院或康復中心的穩定期的中期康復治療(二級康復治療)和社區康復醫療機構的恢復晚期及后遺癥期的康復治療(三級康復治療)[7]。卒中的康復醫療也應建立起相應的康復治療體系。伴隨卒中康復治療三級體系而來的，是在各級機構內應當建立規范的、有承接關系的腦卒中康復治療單病種臨床路徑。為此，我院進行了有益的探索，率先在長沙市開展腦卒中康復臨床路徑，并進行規范的單病種管理。

本研究結果提示實行單病種管理后，路徑組患者ADL能力、住院費用較傳統組減少986.33元，同時患者滿意度明顯提高，達到90.41%優于傳統組的72.47%。路徑組較傳統組可提高ADL(日常生活活動能力),效果顯著，這與以往的研究結果一致[8]。疾病相關康復知識掌握度提高，P＜0.05。本次研究的結果頁表明，在臨床路徑下，護理工作不再是盲目機械地執行醫囑或等醫師指示后才為病人實施治療護理,而是有計劃、有預見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理計劃目標,主動參與護理過程,增強了病人自我護理意識和能力,增加了康復知識，以積極的態度參與到康復進程中，從而密切了護患關系，達到了最佳護理效果,護患雙方相互促進,形成主動護理與主動參與結合的工作模式。護理管理者也可通過護理路徑進行全程質量控制，精心治療。提高了患者的滿意度，縮短了平均住院天數，降低了住院醫療費用。

所以根據本研究結果，我們可以將腦卒中單病種臨床路徑管理的經驗進行推廣，并且應當考慮患者從三級康復醫院或綜合醫院康復科出院后的社區管理。雖然經過規范的康復后，患者的功能得到了明顯改善，功能獨立性、生活自理能力得到提高。但是想在20多天的住院時間里達到完全自理，或達到患者可能達到的最理想水平，甚至重返工作崗位，那還有一定的差距。剩下的工作，必然要由社區康復中心來完成。因此我們有必要為這些患者制訂一個到社區以后的康復路徑，以后社區康復工作者易于掌握。

[1]周紅，張麗芬，王際容.臨床路徑在腦卒中患者康復護理中的應用當代護士，2012（3）：137-138.

[2]袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫科大學出版社，2002：8.

[3]李明子.臨床路徑的基本概念及其應用[J].中華護理雜志，2010（1）：59-61.

[4]陳小慧，周作霞.臨床護理路徑的概念及應用[J].護理實踐與研究，2010（7）：123-125.

[5]Demaerschalk BM，Hwang HM，Leung G.US cost burdenof ischemic stroke:a systematic literature review[J].AmJ Manag Care，2010，16(7): 525-533.

[6]Ovbiagele B，Nguyen-Huynh MN.Stroke epidemiology:advancing our understanding of disease mechanism andtherapy[J].Neurotherapeutics，2011，8(3):319-329.

[7]單春雷，余濱賓，勵建安.建立規范化的卒中三級康復治療體系[J].中國腦血管病雜志，2012，9（6）：281-284.

[8]吳航，賴美春，黎雪梅，等.臨床護理路徑在腦卒中患者健康教育及遵醫行為中的應用[J].護理實踐與研究，2013，10（18）：138-140.

R473.6

A

1672-5654（2014）11（b）-0113-03

2014-10-05）

康杜新（1982-），女，漢族，湖南冷水江，本科，主管護師，主要研究康復護理及護理管。