分站式雜交手術治療冠狀動脈多支血管病變

凌云鵬，盧明喻，鮑黎明，楊威，馬玉良，劉健，王偉民

冠心病研究

分站式雜交手術治療冠狀動脈多支血管病變

凌云鵬，盧明喻，鮑黎明，楊威，馬玉良，劉健，王偉民

目的： 總結左胸小切口冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）與經皮冠狀動脈介入治療（PCI）相結合的分站式雜交（Hybrid）手術治療冠狀動脈多支血管病變的臨床經驗。

冠狀動脈旁路移植術；微創；雜交手術；經皮冠狀動脈介入治療

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:90.)

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠狀動脈粥樣硬化病變常用的非藥物治療措施。CABG的優勢在于左乳內動脈的應用，臨床隨機研究表明，對于前降支病變，左乳內動脈橋的遠期通暢率要優于PCI[1]。對于非前降支病變，CABG手術常用大隱靜脈橋，其近遠期通暢率不及PCI[2,3]。分站式雜交（Hybrid）手術是指將小切口冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）與PCI相結合，分兩期實施治療冠狀動脈多支病變的技術。分站式Hybrid手術在兩種再血管化措施的實施順序和抗凝措施等方面尚存在爭議，現將我們在這方面的臨床病例經驗進行總結。

1 資料與方法

一般資料：收集2012-05至2013-10于我院連續完成MIDCAB手術87例患者，其中24例患者為冠狀動脈多支病變（前降支嚴重狹窄或閉塞，合并回旋支或者右冠狀動脈病變），接受小切口CABG和PCI結合的分站式Hybrid手術（Hybrid組），其余63例患者為單純MIDCAB組。術前資料詳見表1。

表1 兩組患者術前基線資料比較[例（%）]

MIDCAB手術方法：全麻，雙腔氣管插管。仰臥位，左胸墊高30°。右前及左后胸壁貼自動除顫電極片與體外自動除顫儀連接。左前胸第四肋間切口約6 cm，進胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內動脈牽開系統（FEHLING），直視下獲取左乳內動脈，上至第一肋上緣，下至第五肋骨處。

左乳內動脈游離完畢后，切開心包，確定前降支吻合位置，估測前降支游離長度足夠，肝素化（1 mg/kg），離斷左乳內動脈遠端。撤出懸吊系統，放置肋骨牽開器，懸吊心包。用心臟穩定器固定前降支，切開冠狀動脈后放置分流栓，使用8～0 prolene線完成左乳內動脈和前降支的吻合。吻合完成后使用超聲血流儀測量左乳內動脈橋血流量。魚精蛋白按照1：0.8的比例中和肝素，放置胸腔引流管一根，關胸。

Hybrid組的PCI治療：23例患者均在MIDCAB術后5～30天行PCI治療（置入藥物涂層支架），同時行左乳內動脈造影檢查。1例患者因急性下壁心肌梗死入院，急診PCI，于右冠狀動脈置入藥物涂層支架2枚，術后2周行MIDCAB手術。

抗凝及抗血小板策略：87例MIDCAB手術患者，術前常規服用阿司匹林（100 mg，1次/天），直至手術當天晨停用。術后6小時起開始給予肝素靜脈推注，每次20 mg，每6小時重復一次，直至手術次日晨開始口服阿司匹林（100 mg，1次/天）。對于23例MIDCAB術后擇期行PCI的患者，手術前阿司匹林抗血小板治療的同時加用低分子肝素抗凝，術后次日晨同時服用阿司匹林（100 mg，1次/天）和氯吡格雷（75 mg，1次/天）雙聯抗血小板治療，雙聯抗血小板治療5天以上再行介入治療。1例在MIDCAB術前先行PCI治療的患者，術前服用阿司匹林和氯吡格雷（劑量同前），手術當天停藥一次，次日晨恢復雙聯抗血小板治療。

隨訪方法：術后通過門診進行隨訪。

統計學方法：采用SPSS 16. 0統計學軟件對數據進行處理。計量資料用均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均無死亡，無圍術期心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭等并發癥，無切口并發癥，詳見表2。術后24小時胸腔引流量Hybrid組（520±190）ml，單純MIDCAB組（382±138）ml，兩組差異無統計學意義（P=0.47）,單純MIDCAB組手術后有7例患者需要輸注紅細胞，Hybrid組無一例輸血。

87例患者均接受隨訪，平均隨訪5個月（1～11個月）。23例先行MIDCAB的Hybird手術病例，在行PCI時全部進行左乳內動脈造影檢查，均提示左乳內動脈橋通暢性良好，吻合口無狹窄。其中1例在術后8個月復查冠狀動脈造影，左乳內動脈橋通暢，右冠和對角支的支架通暢。隨訪期間，兩組患者均無死亡，無心絞痛和心肌梗死發生。

表2 兩組患者手術結果[例（%）]

3 討論

Hybrid技術治療冠狀動脈再血管化的報道最早出現于1996年，Angelini等[4]首次證實了Hybrid技術進行冠狀動脈再血管化治療安全有效。多年來，大量的研究證明，藥物涂層支架遠期通暢率優于CABG手術中的大隱靜脈橋，然而左乳內動脈—前降支橋的十年通暢率可以達95%以上，明顯優于藥物涂層支架[5-7]。隨著MIDCAB手術的不斷成熟，Hybrid手術再次引起人們的關注[8-13]。

從MIDCAB和PCI實施的時間，我們把Hybrid手術分為一站式和分站式兩種類型。一站式的優勢在于一次麻醉，兩個手術同期完成，但是需要建造專門的Hybrid手術室，目前在我國還不能得到普及。分站式Hybrid不需要建造Hybrid手術室，MICAB和PCI分期完成，兩次手術間期存在支架血栓或者冠狀動脈殘余病變急性閉塞的風險，因此圍術期的抗凝和抗血小板治療是及其重要的一個環節。

關于分站式Hybrid手術抗凝和抗血小板治療，目前沒有指南可循。先行MIDCAB手術，由于前降支以外的血管病變未處理，因此如果抗凝和抗血小板治療不夠，存在圍術期心肌梗死的風險。然而，如果采用阿司匹林和氯吡格雷的聯合抗血小板治療，存在手術創面滲血，造成術后持續出血的風險。若先行PCI治療，圍術期的抗凝和抗血小板治療也存在同樣矛盾。本研究中，87例MIDCAB手術患者，術前常規服用阿司匹林，術后6小時起開始給予肝素靜脈推注，直至手術次日晨開始口服阿司匹林。對于23例MIDCAB術后準備擇期行PCI的患者，手術前阿司匹林抗血小板治療的同時加用低分子肝素抗凝，術后次日晨同時服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療。1例在MIDCAB術前先行PCI治療的患者，術前服用拜阿司匹林和氯吡格雷雙聯治療，手術當天停藥一次，次日晨恢復雙抗治療。從表3可以看出，單純MIDCAB手術和Hybrid手術比較，盡管Hybri組的圍術期抗凝和抗血小板治療強度大，但是患者術后的胸腔總引流量僅僅略多于單純MIDCAB組，其差異沒有統計學意義。圍術期7例患者需要輸血，出現在單純MIDCAB組而非Hybrid組。由此可以看出，在分站式Hybrid的MIDCAB圍術期，執行嚴格的抗凝和抗血小板治療，并不會增加MIDCBA術后的出血風險。

所有的Hybrid手術都是分階段的，唯一的區別就是階段間隔時間。分站式指的是PCI和外科手術分別在兩個不同的手術場所完成，兩個治療的間隔時間可以是幾小時、幾天、或者數周。而一站式指的是在一個特定的Hybrid手術室完成這兩項治療，相隔數分鐘。一站式Hybrid手術具有微創、方便、安全等優點。其缺點是：外科手術術中要服用氯吡格雷，增加了外科出血風險；魚精蛋白中和肝素是否會對藥物支架造成影響仍然未知，手術應激反應也可能會增加支架血栓風險；需要建設專門的Hybrid手術室，費用昂貴，目前還不能在我國推廣。

對于分站式Hybrid手術, 實施MIDCAB和PCI的先后順序有各自的優缺點。先行MIDCAB的優點：有左乳內動脈—前降支橋的保護，介入高危病例更加安全；在PCI的同時可以行左乳內動脈造影檢查，評價左乳內動脈橋的狀況。先行MIDCAB的缺點：如果在PCI 過程中出現并發癥，或者遇到無法處理的復雜病變時，則需要重復行外科血運重建，增加手術創傷以及病死率；如果完成外科血運重建時殘留有未處理的冠狀動脈病變，將升高圍術期風險。先行PCI治療：沒有左乳內動脈橋的保護；不能評價左乳內動脈橋；一旦PCI 效果不理想或術中出現意外，外科血運重建則作為最后的安全保障；對于靶血管為非前降支急性冠狀動脈綜合征的患者，急診PCI 能迅速開通靶血管，從而擇期行MIDCAB行手術。

我們的經驗是，在靶血管為非前降支的急性冠狀動脈綜合征患者，選擇PCI優先的原則，急診開通罪犯血管。除此之外的擇期手術病例，先行MIDCAB再行PCI更加合理。本組病例中，23例采用先行MIDCAB后行PCI手術的方案。另外一例患者因急性下壁心肌梗死入院，急診PCI，于右冠狀動脈置入支架2枚，術后2周行MIDCAB手術。對于MIDCAB之后的PCI治療，本組病例中兩期手術間隔時間絕大多數是5天， 患者在術后6小時即給予肝素治療，術后第一天即開始雙聯抗血小板治療，無一例患者在兩期治療期間發生心肌梗死，足夠的雙聯抗血小板治療時間也可以降低介入治療后的支架血栓風險。雖然Hybrid組病例在MIDCAB手術后仍然有非前降支血管的冠狀動脈遺留病變需介入治療，但是與單純MIDCAB組相比較，兩組的術后重癥監護室時間、呼吸機使用時間均無差異，均無死亡和嚴重并發癥發生。由此我們認為，在嚴格的抗凝和抗血小板治療保護下，分站式Hybrid手術是安全的。

PCI已經是十分成熟的技術，MIDCAB手術技術難度大，在我國僅僅在少數醫院由為數不多的醫生完成。因此，MIDCAB的成敗更大程度上決定著Hybrid手術能否順利完成。MIDCAB手術野小，操作空間狹小，一旦出現失誤，將直接改變MIDCAB的手術結果。本研究中，我們在完成24例Hybrid手術的同期，共完成87例MIDCAB手術，均獲得成功。23例先行MIDCAB的Hybrid手術病例，在行PCI時全部進行左乳內動脈造影檢查，23例患者的左乳內動脈橋均通暢，吻合口無狹窄。其中1例患者在術后8個月復查造影，左乳內動脈橋通暢，右冠和對角支的支架通暢。對于MIDCAB手術，我們的體會是，手術中游離左乳內動脈要充分，使其具有足夠的長度，避免吻合口牽拉成角；冠狀動脈吻合時手要穩、心要細，作者全部使用8～0 prolene線完成左乳內動脈和前降支的吻合，確保左乳內動脈橋的暢通。

分站式Hybrid手術避免了一站式雜交手術對手術室設備的苛刻要求,更符合我國現有的醫療條件。我們的初步臨床應用結果顯示，圍術期執行嚴格抗凝和抗血小板治療的分站式 Hybrid手術，安全可行。當然，對于分站式Hybrid手術的療效仍需大宗病例的對照和隨訪觀察。

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The Clinical Experience of 2-staged Hybrid Procedure for Performing the Coronary Artery Revascularization

LING Yun-peng, LU Ming-yu, BAO Li-ming, YANG Wei, MA Yu-liang, LIU Jian, WANG Wei-min.

Department of Cardiac Surgery, Peking University People’s Hospital, Beijing (100044), China

LING Yun-peng, Email: yunpengling99@gmail.com

Objective: To summarize the clinical experience of coronary artery bypass grafting via left anterior small thoracotomy (MIDCAB) and percutaneous coronary intervention (2-staged hybrid procedure) for treating the patients with multicoronary branch lesions.Methods: A total of 87 patients who received MIDCAB in our hospital from 2012-05 to 2013-10 were summarized. The patients were divided into 2 groups, MIDCAB group, n=63 patients with only MIDCAB procedure, and Hybrid group, n=24 patients with 2-staged hybrid procedure. Coronary angiography (CAG) indicated that the patients in Hybrid group had serious lesions of left anterior descending artery combining with left circumf l ex and right coronary artery Lesions, and those patients received intensive anticoagulation and antithrombotic treatment during peri-operative time.Results: All patients in Hybrid group finished the 2-staged hybrid procedure successfully, no peri-operative death and no severe complication. The post-operative chest drainage volumes in MIDCAB group and Hybrid group were similar, (382±138) ml vs (520±190) ml, P=0.47. The patients were followed-up for 1-11 months, there were no death, no myocardial infarction or angina in neither group. There were 23/27 patients in Hybrid group received post-operative CAG examination and no re-stenosis in internal mammary artery was observed.Conclusion: With intensive anticoagulation and antithrombotic treatment, 2-staged hybrid procedure is safe and feasible for performing the coronary artery revascularization.

Coronary artery bypass grafting; Minimally invasive; Hybrid; Percutaneous coronary intervention

2013-09-03)

（編輯：汪碧蓉）

100044 北京市，北京大學人民醫院 心臟外科（凌云鵬、鮑黎明、楊威） ，心臟內科 （盧明喻、馬玉良、劉健 、王偉民）

凌云鵬 副主任醫師 博士 主要從事冠心病外科治療和微創心臟手術 Email:yunpengling99@gmail.com 通訊作者：凌云鵬

R54

A

1000-3614（2014）02-0090-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.02.004

方法： 2012-05至2013-10，87例患者接受MIDCAB，其中63例為單純MIDCAB手術（單純MIDCAB組），24例患者接受MIDCAB和PCI相結合的分站式Hybrid手術（Hybrid組）。Hybrid組冠狀動脈造影提示嚴重的前降支病變，合并回旋支、右冠狀動脈的病變。Hybrid組在MIDCAB圍術期接受嚴格的抗凝和抗血小板治療。

結果： 24例分站式Hybrid手術均順利完成。圍術期無死亡及嚴重并發癥。術后胸腔引流量,單純MIDCAB組與Hybrid組相比差異無統計學意義 [（382±138）ml vs（ 520±190）ml，P=0.47]。隨訪1～11個月，兩組均無死亡病例，無心肌梗死或心絞痛發生。Hybrid組23例患者術后冠狀動脈造影檢查均提示乳內動脈橋通暢。

結論： 執行嚴格抗凝和抗血小板治療的分站式Hybrid手術安全可行。