分析重型腦外傷呼吸機相關性肺炎的危險因素及其護理干預對降低其發生的作用

李靜 韓曉琴

延安市人民醫院神經外科，陜西延安716000

分析重型腦外傷呼吸機相關性肺炎的危險因素及其護理干預對降低其發生的作用

李靜 韓曉琴

延安市人民醫院神經外科，陜西延安716000

目的對重型腦外傷呼吸機相關性肺炎的危險因素及護理策略進行分析。方法對62例重型腦外傷后機械通氣24 h以上的患者進行回顧性研究，分析其發生呼吸機相關性肺炎的危險因素，認為氣道損傷、不合理用藥和細菌易位、呼吸治療相關器械污染、不良臥位、營養不良、基礎疾病和不良心理反應是相關危險因素。針對危險因素，制定相應的護理措施。結果落實相應護理措施后，36例單純氣管插管患者僅1例發生呼吸機相關性肺炎，26例氣管切開患者有2例發生呼吸機相關性肺炎，總感染率為4.8%，低于國內一般感染率水平（9%～70%）。結論在預防和治療呼吸機相關肺炎時，通過保護氣道、合理用藥、嚴格消毒和無菌操作、體位護理、營養支持、治療基礎疾病治療和心理護理，可以有效降低其發生率，對改善患者的預后有重要意義。

重型腦外傷；呼吸機相關性肺炎；危險因素；護理對策

重型腦外傷是一種常見的神經外科危重癥，其病情兇險、變化多端，致殘、致死率極高。機械通氣作為一種治療顱腦外傷的重要手段，已廣泛應用于臨床。它能夠有效維持適當的通氣量，改善氣體交換功能，糾正病理性呼吸動作，穩定腦外傷患者的呼吸狀況。但據國內相關文獻報道[1-2]，重型腦外傷呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率可高達9%～70%，病死率高達50%～69%，是導致死亡的重要原因之一。因此，積極預防重型腦外傷VAP，在維持機械通氣的有效性和療效的同時減少肺部感染的發生，具有重要的臨床意義。為進一步對重型腦外傷呼吸機相關性肺炎的危險因素及護理策略進行分析，該研究分析了該院2010年3月—2014年4月62例重型腦外傷VAP患者的危險因素，并針對這些危險因素對其護理干預措施進行探討和實施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經外科2010年3月—2014年4月收治的重型腦外傷24 h以上的患者62例，其中男39例，女23例，年齡區間11～82歲，平均年齡(43.1±10.2)歲。患者腦外傷的主要原因如下：車禍傷39例，高空墜落傷21例，鈍器敲擊傷2例。所有腦外傷患者中，合并腦挫裂傷22例，多發性肋骨骨折9例，血氣胸11例，肝脾臟破裂15例，骨盆骨折9例。所有患者均行機械通氣，其中單純氣管插管36例（58.1%），氣管切開26例（41.9%），機械通氣時間3～89 d，平均通氣時間(49.3±15.7)d。見表1。

表1 顱腦外傷損傷類型、例數及百分比[n（%）]

1.2 臨床表現及檢查

該組62例患者GCS評分均≤8分，有呼吸頻率快、咳嗽咳痰、發熱等癥狀，聽診肺部有濕羅音，查血常規提示血象升高，查血氣提示血氧飽和度下降。患者痰培養均為陽性，其中以銅綠假單胞菌最危險（11例，17.7%），白色念珠菌感染率最高（15例，24.2%），大部分患者合并兩種以上病原菌感染。

1.3 方法

收集62例患者的性別、年齡、基礎疾病、機械通氣時間及抗菌藥物使用等資料，并分析VAP的危險因素，針對危險因素，制定并實施護理措施后計算總感染率，探討針對性的護理措施對降低其發生率的作用。初步數據錄入EXCEL（2003版）進行邏輯校對與分析，得出感染率采用四方表格法進行統計學分析，分析結果以P＜0.05表示差異有統計學意義。

1.4 結果

該組62例患者均根據各危險因素采取相應護理措施，護理后36例單純氣管插管患者僅1例發生VAP，26例氣管切開患者有2例發生VAP，總感染率為4.8%，與國內一般感染率水平相比（9%～70%）[1-2]差異有統計學意義（P＜0.05）。

2 討論

2.1 危險因素分析

通過對發生感染的3例患者的分析，歸納出以下危險因素：（1）氣道損傷：正常人口咽部通常有G+球菌存在，正常的上呼吸道存在纖毛黏液系統和IgA等防御因素阻止細菌在氣道上皮附著，保證氣管及遠端氣道是無菌環境。該組患者均采用氣管插管或氣管切開，并給予機械通氣，易造成患者氣道的損傷，破壞肺部自身防御功能，使氣管和遠端氣道失去相應的屏障保護功能，導致口咽部的細菌有機會侵犯深部呼吸道。同時，平均通氣時間達(49.3±15.7)d，長期氣管插管會破壞局部組織，使纖毛粘液系統受損，導致痰液潴留無法排出，增加肺部感染的風險。（2）不合理用藥和細菌易位：不合理地使用抗生素、激素或免疫抑制劑常使口咽部寄殖菌大量繁殖，常因誤吸使感染擴散至下呼吸道。盲目使用廣譜抗生素會誘導耐藥菌群產生，繼而出現菌群失調，使真菌感染風險增加。同時，激素和免疫抑制劑會降低機體免疫防御功能，使得其抵抗細菌等病原體的能力下降；另一方面，重型腦外傷患者所使用的抗酸劑、支氣管擴張劑及鎮靜劑等藥物也會導致胃內寄殖菌易位，被吞咽或返流進入呼吸道后，成為肺炎或支氣管炎的致病菌。該組2例老年女性患者均因尿路感染長期使用抗生素，具備有上述危險因素。（3）呼吸治療相關器械污染：各種呼吸治療搶救器械及其導管的反復使用，尤其是呼吸機管路、濕化器及霧化器等應用于不同疾病和感染菌群患者器械，如若消毒不嚴極易出現醫源性交叉感染，進而持續大量吸入含菌率較高的霧粒，引起肺炎。感染發生過程主要有以下兩種：①空氣及醫務人員手部的細菌進入濕化器，帶菌的霧粒直接抵達終末細支氣管及肺泡或經凝集的水倒流入下呼吸道，引起感染；②呼吸機機械通氣時，由于送氣管路與患者呼吸道相接形成閉式循環，呼吸機管道消毒不嚴及長期不更換等因素，送氣螺紋管常被大量細菌污染。當患者的體位發生變化時，如不注意，管路中的水會直接進入下呼吸道[3]。（4）不良臥位：該組患者在治療過程中大都有長時間臥床病史，使得氣管內套壓迫上部食管括約肌群，增加內容物返流入食管的風險。有資料顯示[4]，返流的內容物積聚在咽喉部，進入支氣管、肺組織，極易導致VAP。（5）營養不良及基礎疾病：營養不良是重型腦外傷機械通氣患者的一個重要危險因素。患者本身處于應激狀態，代謝水平、耗氧量及體內激素水平都異常升高[5]，且氣管插管及氣管切開患者進食受影響，機體能量消耗大于需求，極易出現營養不良。從該組資料看，發生重型腦外傷的患者多具有其他伴隨損傷，加之老年患者本身常有肺部疾病、心血管疾病和其他基礎疾病的存在，機體耗能進一步增加，使得其更易被感染而發生VAP。（6）不良心理反應：重型腦外傷患者機械通氣患者往往會有恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，隨著機械通氣時間延長，對自己是否能恢復自主呼吸的能力產生懷疑[6]。心理狀態低下會加重機體的應激反應，增加呼吸機相關肺炎的易感性。

2.2 護理干預措施分析

（1）保護氣道：對該研究中氣管切開和插管患者，保持氣囊壓力在25～30 cmH2O，定時給氣囊放氣，每次15 min，2次/d，避免局部組織受壓時間過長導致的組織糜爛。內套管3～5 h清洗消毒1次，每日更換牙墊；國內相關研究表明[7]，每日至少進行3次口腔護理，并根據口腔pH值選用合理的口腔漱洗液，可以減少口腔寄殖菌數量，有效降低VAP的發生。（2）合理用藥：應用抗生素必須嚴格按照指征，遵循以下幾個基本原則：①嚴格掌握適應證，凡屬可用可不用的盡量不用；②針對性地應用抗生素，病毒性或估計為病毒性感染的疾病不用抗生素；③皮膚、黏膜應用抗生素后易發生過敏反應且易導致耐藥菌的產生，應用時要嚴格選擇時期和劑量。對該組2例長期應用抗生素的患者進行細菌培養及藥敏試驗后選擇正確的劑型及劑量。（3）嚴格消毒和無菌操作：①接觸患者前后，醫護人員均要嚴格按無菌操作流程洗手，避免交叉感染；②加強病房空氣和環境的消毒，保持適宜的溫、濕度，堅持每天開窗通風3～5次，每次30min，每兩周進行空氣培養1次；③消毒工作由專人負責，應用紫外線空氣消毒每2次/d或過氧乙酸熏蒸消毒每月1～2次；④按無菌操作規范吸痰，吸痰完畢后及時洗手，盡量減少家屬不必要的探視；⑤嚴格處理廢棄物，銅綠假單胞菌感染患者使用過的物品焚燒處理。（4）體位護理：在患者清醒、生命體征平穩時，將床頭抬高30～45°，若無禁忌證，可采用改良式體位[8]，即左側30°-左側45°-半臥位-右側30°-右側45°。對本組中昏迷及活動受限患者，每3h翻身、拍背1次，并鼓勵其咳嗽、咳痰。（5）營養支持及基礎疾病治療：對該組胃腸功能完整或尚未完全喪失胃腸道功能的患者，給予腸內營養支持，并向患者解釋腸內營養的必要性、可能產生的不適及需要注意的事項，方法如下：取半臥位，抬高床頭，使用螺旋形鼻腸管或將胃管直接插入幽門下進行腸內營養，少量多次或持續均勻泵入，速度控制在60 mL/ h左右。每6 h檢查胃內潴留情況，如胃內潴留液＞30 mL，則將泵入速度降至30 mL/h，溫度為38～40℃。對胃腸道功能損傷過重者實行胃腸外營養以積極維持內環境穩定，方法為經鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管，輸注含糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質及維生素等的營養全面的混合液；積極治療基礎疾病，對于有高血壓、糖尿病的老年患者，每天監測血壓、血糖。控制不佳者請相關科室會診制定個體化的降糖、降血壓方案。（6）心理護理：在進行護理操作過程中，耐心細致地做好解釋工作，及時了解患者的需要與感受，增強患者治愈疾病的信心。多與患者溝通，建立簡單的肢體語言溝通方式如：手勢、點頭、書寫，為患者提供足夠的心理支持，使其機械通氣順利進行。

采取上述護理干預措施后，共有3（4.8%）例患者出現VAP，且均是有基礎疾病的老年患者，說明針對性護理措施能減少大部分病原菌向肺部侵犯，降低肺部感染發生率，與國內相關研究[5-7]結論一致。另一方面，低感染率表明VAP并未通過病房或者呼吸機擴散，說明護理過程中的規范化消毒和無菌操作可以有效預防交叉感染，避免了由操作不當增加的醫源性感染的危險性。

綜上所述，在預防和治療VAP時，通過保護氣道、合理用藥、嚴格消毒和無菌操作、體位護理、營養支持、治療基礎疾病治療和心理護理，可以有效降低其發生率，對改善患者的預后有重要意義。

[1]周建萍.重型腦外傷呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理措施[J].護士進修雜志，2014，29（2）：182-184.

[2]刁紅英.ICU呼吸機相關性肺炎的調查與護理干預[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（2）：56-57.

[3]麥銀英.顱腦損傷后機械通氣相關肺炎危險因素分析及護理對策[J].基層醫學論壇，2008（12）：874-875.

[4]高漢景.重癥顱腦損傷病人臥位的護理[J].護士進修雜志，2004，18（3）：280.

[5]黃秀琴，張鳴華，葉瑞海，等.呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理對策[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（11）：2542-2544.

[6]詹美紅，徐玲芳.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析及護理[J].中國現代醫生，2013，51（25）：87-89.

[7]劉清宏.ICU機械通氣患者下呼吸道感染相關危險因素及護理[J].護理學報，2014，21（6）：42-45.

[8]姚小瓊，韋艷春.預防呼吸機相關性肺炎的人工氣道護理對策[J].中國社區醫師：醫學專業，2012，14（34）：18-19.

Study on risk factors for severe traumatic brain injury of ventilator-associated pneumonia and the nursing intervention to reduce it

LI Jing HAN Xiaoqin
Yan'an City People's Hospital of Neurosurgery,Shanxi Province 71600,China

ObjectiveAnalysis of risk factors and nursing strategy for severe traumatic brain injury of ventilator-associated pneumonia and nursing strategy.MethodsA total of 62 patients with severe traumatic brain injury and more than 24hours，mechanical ventilation were studied retrospectively.Analyzing the incidence of risk factors of ventilator-associated pneumonia,we think that airway injury、irrational drug use and bacterial translocation、respiratory therapy equipment pollution、bad position、malnutrition、basic disease and adverse psychological reaction were related risk factors.According to the risk factors,we made the corresponding nursing measure.ResultsAfter the corresponding nursing measures were implementated,only 1 case sawthe ventilator associated pneumonia in all 36 patients with tracheal intubation,2 cases saw the ventilator associated pneumonia in all 26 patients with tracheal intubation,the total infection rate was 4.8%,which is lower than the domestic general infection rate(9%～70%).Conclusion In the prevention and treatment of ventilator associated pneumonia,airway protection、rational drug use、strict sterilization and aseptic operation、posture nursing、nutritional support、treatment on basic disease and of psychological nursingcan effectively reduce the incidence,which have important significance to improve the prognosis of the patients.

Severe traumatic brain injury;Ventilator associated pneumonia;Risk factors;Nursing countermeasures

R473.6

A

1672-5654（2014）11（c）-0108-03

2014-08-26）

李靜（1982-）,女,陜西人,本科，主管護師，研究方向：神經外科護理。