急性膽源性胰腺炎的微創治療分析

雷忠

大同市第五人民醫院普外科，山西大同037000

急性膽源性胰腺炎的微創治療分析

雷忠

大同市第五人民醫院普外科，山西大同037000

目的探討微創療法治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效及應用價值。方法回顧性分析2012年3月—2014年3月該院消化科收治82例急性膽源性胰腺炎患者臨床資料，依據病情特點、有無梗阻等因素分為實驗組和對照組，對照組采取非手術性保守治療，實驗組單用腹腔鏡或十二指腸鏡或兩鏡聯用進行治療，比較2組臨床治療效果，隨訪復發情況。結果實驗組48例患者33例術后痊愈，治愈率68.8%；1例經搶救無效死亡。治療總有效率93.7%，死亡率2%；對照組34例患者，10例經治療后痊愈，3例死亡。治療總有效率73.5%，死亡率8.8%。2組在治療總有效率和死亡率對比差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪6個月～2年，實驗組47例患者3例出現急性胰腺炎復發；對照組31例患者5例胰腺炎復發，2組在復發率上對比差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對急性膽源性胰腺炎治療需先行確定有無結石梗阻，對無梗阻的急性膽源性胰腺炎患者以保守治療為主，一般可達到控制的目的，若無效改為微創切除膽囊手術；對伴有膽道梗阻的患者采取腹腔鏡、十二指腸鏡或二者聯用等微創手術治療，創傷小，治愈率高，復發少，安全可行，值得臨床推廣應用。

急性膽源性胰腺炎；腹腔鏡；十二指腸鏡；微創

急性膽源性胰腺炎（Acute Biliary Pancreatitis,ABP）是指膽道系統感染誘發的急性胰腺炎，占到急性胰腺炎類型的60%，病死率高達20%～35%[1]。目前，關于急性膽源性胰腺炎的診斷和治療已較為成熟，一般情況下，早期介入搶救能達到治愈的目的，不過由于手術指證和手術時機在合理性選擇上尚還有盲點。近年來，微創技術為治療急性膽源性胰腺炎開辟了新的思路，通過先行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）確定有無結石梗阻及結石位置，再行腹腔鏡或十二指腸鏡或二者聯用行取石或膽囊切除術，創口小，術野開闊，能減少對機體及臟器功能的影響，還能有效解除膽道梗阻，是治療急性膽源性胰腺炎的有效手段。為進一步探討微創治療急性膽源性胰腺炎的手術時機及臨床療效及預后，該文選取該院2012年3月—2014年3月收治的部分經確診的急性膽源性胰腺炎患者進行了研究，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院消化科收治的82例急性膽源性胰腺炎作為研究對象，均符合1996年中華醫學會外科學會胰腺學組制定的急性膽源性胰腺炎診斷標準：①呈現典型的急性胰腺炎癥狀、體征，尤其腰背部伴放射痛；②實驗室檢查：血、尿淀粉酶升高，低鈣，血糖及脂肪酶均升高，總膽紅素≥17.1 mmol/L，以直接的膽紅素升高為主要特點；③腹部增強掃描：B超和(或)CT檢查示胰腺明顯的炎癥變化，胰腺腫大，壞死區呈低密度不規則透亮，膽囊結石和(或)腫大，膽管、肝內膽管不同程度擴張，部分可明確性質，如結石、先天性膽總管囊腫、乳頭炎等。該組82例患者，男37例，女45例；年齡21～70歲，平均（48.4+2.1）歲；發病至入院時間1.8～48 h，平均（6.5+2.4）h。臨床癥狀主要表現為上腹痛、畏寒發熱、嘔吐、體溫持續＞38℃，伴不同程度的黃疸等。82例患者入院12 h內均行磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，顯示膽囊泥沙樣結石或多發性結石38例，膽囊結石合并膽總管結石25例，單純性結石10例，膽囊炎并膽總管結石9例。依據病情特點和患者自愿，將82例患者分為實驗組和對照組，對照組采取非手術式的保守療法，病情無緩解改為手術；實驗組行微創手術治療。其中對照組男19例，女22例，年齡22～70歲，平均（48.1±2.5）歲；實驗組男18例，女23例，年齡21～69歲，平均（48.3±2.3）歲。2組在年齡、性別等方面對比差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組34例患者，24例經MRCP（磁共振胰膽管造影，德國Siemens Sonata 1.5T超導型MR掃描儀）檢查顯示無膽道梗阻，10例系單純性膽囊結石，均行保守治療，給予禁食、胃腸減壓、輸液、抗感染、抗膽堿類藥物、使用H2受體阻滯劑，聯合使用抗生素、左氧氟沙星，腸外營養，使用抑制胰酶分泌藥物抑肽酶（又稱蛋白酶抑制劑，國藥準字：H20045233，規格3～8TIU/mg）綜合治療措施，治療I～3周觀察體征，若無緩解對10例單純性膽囊結石患者行腹腔鏡切除膽囊或腹腔鏡（日本OLYMPUS單孔腹腔鏡）膽總管切開取石后引流。實驗組48例均伴有膽道梗阻，先急診行內鏡（德國沃勒WOHLER內窺鏡，型號WOHLER VIS220/250視像檢查系統）ERCP取石；膽囊結石合并膽總管結石25例行十二指腸鏡手術，其中18例行十二指腸鏡乳頭切開后網籃取石，4例直接網籃取出膽總管結石，3例因結石無法取出改性行鼻膽管引流。術后給予禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗感染、補液、靜脈營養支持等支持治療。

表1 2組臨床治療效果比較[n（%）]

1.3 觀察指標

①比較2組治療效果，療效評定標準分為治愈、好轉、無效（死亡）；②采用上門或電話形式的隨訪了解2組復發情況。

1.4 統計方法

采取SPSS 15.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，病死率采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 觀察比較2組臨床治療效果比較

實驗組48例患者33例患者行腹腔鏡、十二指腸鏡微創手術后痊愈，治愈率68.8%；12例患者經雙鏡手術后梗阻得到解除，急性胰腺炎2～4周后得到緩解。2例經手術治療搶救失敗，出現嚴重膽漏、肺部感染，轉為ICU，1例經搶救無效死亡。治療總有效率93.7%，死亡率2%；對照組34例患者，其中24例無膽道梗阻患者經支持治療后，其中痊愈7例，好轉11例，無效4例，死亡2例；10例單純膽囊結石患者經保守治療后痊愈3例，好轉4例，無效2例，死亡1例。治療總有效率73.5%，死亡率8.8%。2組在治療總有效率和死亡率對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

采取電話或網絡形式隨訪6個月～2年，2組急性膽源性胰腺炎患者復發情況比較。隨訪發現，實驗組47例患者3例出現急性胰腺炎復發；對照組31例患者5例胰腺炎復發，2組在復發率上對比差異有統計學意義（χ2=0.037，P=0.001）。

3 討論

急性膽源性胰腺炎是消化系統常見疾病，關于其病因，目前主要認為是膽總管結石、膽囊結石及膽胰管聚集等連續的膽道疾病引起膽胰管阻塞進而誘發，其發病機制已確定的系膽總管下段結石嵌頓引起的胰膽管阻塞所致，因此解除膽管梗阻是治療急性膽源性疾病的最為有效的方法[3-4]。不過，考慮到重癥急性胰腺炎患者體內普遍存在炎癥介質的大量釋放，并傷及眾多器官功能，若此時采取損傷面大的開放式手術，不僅效果難以保證，而且可能進一步加劇胰腺炎的風險。基于此，藥物保守治療一直是目前治療急性膽源性胰腺炎的主要方法。近年來，隨著腔鏡技術的發展，基于腹腔鏡、十二指腸鏡等器械發展而來的微創治療手術開始大量應用于急性膽源性胰腺炎治療，特別是重型、復雜性的胰腺炎患者，微創技術相較其他治療手段優勢更為突出[5]。

該組數據來看，對24例無膽道梗阻和10例單純膽囊結石患者性保守治療，死亡3例，死亡率8.8%，明顯高于行腹腔鏡、內鏡微創治療的2.0%，且行腹腔鏡、十二指腸鏡微創手術患者多是癥狀危急、病情復雜患者，因此從這個角度上說，保守治療近為權宜之計，外科手術仍然是首選治療方法。該組行微創治療的患者總有效率為93.7%，死亡1例，而行傳統的保守治療患者死亡3例，總有效率僅為73.5%，說明基于腔鏡技術的微創治療對腔鏡治療急性膽源性胰腺炎患者有顯著的應用價值。

腹腔鏡技術是目前微創治療膽道結石病最為成熟的方法。對重癥急性患者，行腹腔鏡下胰腺包膜切開減壓，腹腔沖洗并放置引流管，對有明顯壞死感染的胰腺組織，再行刮吸清除和沖洗，可有效減少對炎性介質和毒性物質的吸收，達到改善病情的目的；對伴有膽管結石梗阻患者行腹腔鏡膽總管切開取石(LCDE)，一次取石成功率高。該文實驗組48例患者，其中33例選擇腹腔鏡、內鏡或雙鏡聯合微創手術后得到治愈，治愈率達到68.8%，效果良好，且48例患者經微創治療后總有效率高達93.7%，而選擇保守治療的患者總有效率僅為73.5%。崔江河等[6]通過對急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析，發現與僅行傳統內科保守治療患者相比，內鏡聯合腸外營養治療患者住院時間明顯縮短，且并發癥發生率也有所降低。黃中榮等[7]通過對比分析后認為微創治療治療急性膽源性胰腺炎有顯著的應用價值。而學者Griniatsos J等[8]研究發現，ERCP加EST（括約肌切開術）治療的急性膽源性胰腺炎患者，配合使用胰管支架的預后效果明顯強于未用支架患者，其術后并發癥、死亡率均明顯降低，胰管的梗阻情況也得到明顯改善。由此可以看出，腔鏡技術微創治療急性膽源性胰腺炎療效確切，可有效解除膽道梗阻。不過普遍認為常用的ERCP技術對術者操作水平也要求苛刻，技術不規范、操作不當均會導致并發癥發生。但李兆申等[9]則研究認為，只要操作得當，早期內鏡治療是安全并且有效的，并發癥以及死亡率的增加與操作無關。筆者認為，對于膽管畸形、重癥膽管炎患者，選用內鏡治療存在較大的難度和風險，特別是并發癥發生率可能隨之上升，因此，在應用ERCP或ERCP+EST聯合手術時應嚴格掌握手術適應癥和禁忌癥，規范化操作，降低手術風險。

對于急性膽源性胰腺炎患者，早期診斷和選擇恰當的微創治療方式對預后有著直接的影響。從人性化治療思路和微創技術發展趨勢來看，治療個性化將是今后急性膽源性胰腺炎的發展方向之一，在疾病進展的不同階段制定個性化的治療方案，以減少對患者的損傷。針對微創治療涉及的灌洗、引流時機選擇，以及是否有必要在急性狀態下行微創治療仍是繼續研究的課題。展望未來，微創化仍將代表著外科手術的發展趨勢和人性化理念實踐，且微創技術適用范圍將越來越寬，邊界將擴展至現代生物學、計算機技術等領域，屆時微創治療急性膽源性胰腺炎將上升到一個新的階段。

[1]高治軍.微創技術在治療急性膽源性胰腺炎中的應用[J].河南外科學雜志，2010(5).

[2]中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準[J].中華外科雜志，1997,35（2）：773-775.

[3]王方華.急性膽源性胰腺炎的微創治療進展[J].中國現代普通外科進展，2013,16(1):76-78.

[4]張承坤.內鏡微創治療45例急性膽源性胰腺炎的療效評價[J].中外醫療，2011,30(28):94.

[5]楊培，曾新桃，馮凱祥，等.急性膽源性胰腺炎的微創治療方式探討[J].醫學理論與實踐，2012，25(10):1156-1157.

[6]崔江河，魁荷婷.急性膽源性胰腺炎的微創治療[J].牡丹江醫學院學報，2012，33(1):54-56.

[7]黃中榮，董家剛，丁雄，等.急性膽源性胰腺炎微創治療46例[J].重慶醫學，2010,39(6):678-680.

[8]Griniatsos J,Karvounis E,IsIa A,Early versus delayed singlestage laparoscopic eradication for both gallstones and common bile duct stones in mild acute biliary pancreatitis[J].Am Surg,2005,71(8):682-686.

[9]郭曉榕，李兆申.我國重癥急性胰腺炎臨床救治現狀與思考[J].胃腸病學，2011,16（5）：257-260.

R657.5

A

1672-5654（2014）11（c）-0165-03

2014-08-30）

雷忠（1963-），男，本科，山西平魯，副主任醫師，研究方向：重癥胰腺，腸梗阻。