維持性血液透析聯(lián)合血液灌流治療中肝素劑量估算

歐沛章 崔 玲 胡 維

1.岑溪市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西岑溪 543200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬，瑞康醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧 530011

維持性血液透析聯(lián)合血液灌流治療中肝素劑量估算

歐沛章1崔 玲2胡 維2

1.岑溪市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西岑溪 543200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬，瑞康醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧 530011

目的 探索維持性血液透析聯(lián)合血液灌流治療中不同的肝素劑量對凝血發(fā)生的影響。方法 將49例患者隨機(jī)分為觀察組（n=25）與對照組（n=24），觀察組予以血液透析聯(lián)合血液灌流治療，對照組予以單純血液透析治療，共觀察3個(gè)月，觀察維持性血液透析聯(lián)合血液灌流治療患者使用肝素后灌流器、透析器及管路有無凝血、出血，以及治療前、中、后APTT以及兩組患者肝素的劑量。結(jié)果 觀察組患者121例次血液透析聯(lián)合血液灌流治療，共有6例次發(fā)生輕度凝血，而對照組患者116例次治療5例次發(fā)生灌流器、透析器、管路輕度凝血，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組5例次出現(xiàn)口腔黏膜出血，對照組4例次出現(xiàn)口腔黏膜出血，2例次出現(xiàn)尿血，1例次出現(xiàn)月經(jīng)過多，兩組出血比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療前、中、后APTT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組肝素用量（43.5±5.3）mg；對照組肝素劑量（50.8±7.2）mg，兩組肝素用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過觀察灌流器、透析器、管路的凝血情況、透析過程及透析后出血情況及治療前、中、后血APTT的監(jiān)測，認(rèn)為該治療較理想的肝素用量是前次血液透析劑量的2倍。

維持性血液透析；血液灌流；肝素劑量

尿毒癥是一組臨床綜合征，是由于患者腎臟的三大功能喪失，出現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂而形成的。尿毒癥的臨床表現(xiàn)以代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂最為常見，亦對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)及血液有不同程度的影響。臨床常用血液透析進(jìn)行治療，但透析過程中會導(dǎo)致頑固性高血壓、嚴(yán)重皮膚瘙癢等并發(fā)癥，因此維持性血液透析聯(lián)合血液灌流技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。維持性血液透析聯(lián)合血液灌流技術(shù)作為尿毒癥治療的方法之一，使用肝素主要目的是為防止透析器和血管通路凝血，以確保透析效果及安全性[1]。臨床上若能準(zhǔn)確、快速的評估肝素使用劑量，可以保證治療的正常進(jìn)行。該研究以2011年1月—2014年1月期間該院收治的49例患者為研究對象，分析維持性血液透析聯(lián)合血液灌流治療中如何使用合理的肝素劑量，探討其不同的肝素劑量對凝血發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院維持性血液透析聯(lián)合血液灌流治療的慢性腎功能不全患者49例，年齡23～70歲，男25例，女24例。血紅蛋白60～120 g/L。血液透析每周1.5～2.5次，血液灌流每月1～2次，每例患者血液灌流至少3次，均無肝素使用禁忌癥。血液透析的肝素劑量根據(jù)患者治療前、治療過程中和治療后的APTT監(jiān)測，并于每次血液透析后觀察透析器、管路的凝集情況，在下次血液透析時(shí)適當(dāng)調(diào)整肝素劑量，確立個(gè)體化的肝素劑量。將49例患者隨機(jī)分為觀察組25例與對照組24例，血液灌流聯(lián)合血液透析分別為觀察組121例次，對照組116例次，兩組在性別、年齡、透析時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

采用德國費(fèi)森尤斯4008B血液透析機(jī)，APS-15U聚砜膜透析器，HA130樹脂灌流器，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析，血流量200 mL/min，透析液溫度37℃，透析液流量500 mL/min，依次用5%葡萄糖500 mL、含肝素30 mg/1 000 mL的生理鹽水2 500 mL自下而上預(yù)沖灌流器及管路，泵流速為100 mL/min，預(yù)沖過程中輕拍灌流器及管路以排盡管路及灌流器內(nèi)的氣體。灌流器串聯(lián)在透析器之前，用含肝素100 mg的生理鹽水500 mL以50 mL/min的流速緩慢預(yù)沖，排盡管路、透析器、灌流器中的空氣，并保留灌注20 min，再給予生理鹽水500 mL沖洗；先進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流2 h，再將灌流器取下繼續(xù)血液透析治療2 h，超濾率不超過0.75 L/h，肝素持續(xù)性靜脈輸注，血液灌流結(jié)束前30 min肝素量減半，血液透析結(jié)束前30 min停止肝素輸注。觀察組肝素首劑量與追加量均為前次血液透析的2倍；對照組肝素首劑量0.5～1 mg/kg，追加劑量10～20 mg/h，治療前、治療過程中按APTT值調(diào)整肝素劑量，兩組患者治療前抽血做APTT檢查，治療1 h后從透析管路靜脈端采血，治療結(jié)束后從透析管路動脈端采血，做APTT檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察灌流器、透析器、管路有無凝血，透析過程及透析后有無出血傾向，穿刺及置管部位有無出血情況；治療前、中、后APTT；兩組肝素劑量。

血液灌流凝血分級標(biāo)準(zhǔn)[1]：0度：無凝血灌流器內(nèi)樹脂球滾動自如；1度：樹脂球滾動稍差，拍打即散；2度：生理鹽水沖洗時(shí)暢通，透析器中纖維絲可見少量凝血；3度：血色變暗動靜脈壺中出現(xiàn)血凝塊，樹脂球聚集成堆靜脈壓升高鹽水沖洗時(shí)不暢通或不能通過。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況的比較

觀察組25例患者中男13例，女12例，對照組男女各12例，兩組患者在性別、年齡、透析時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組的一般情況（±s）

表1 兩組的一般情況（±s）

注：與對照組比，※P＞0.05。

組別 年齡 (歲) 透析齡(月)觀察組(n=25)對照組(n=24)tP(46.15±10.37)※44.58±11.03 1.272 0.078(24.3±7.6)※23.5±9.7 1.403 0.062

2.2 兩組患者凝血、出血情況的比較

觀察組25例患者121例次血液透析聯(lián)合血液灌流治療6例次發(fā)生灌流器、透析器、管路1度凝血；對照組24例患者116例次治療5例次發(fā)生灌流器、透析器、管路1度凝血（P>0.05）；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組5例次出現(xiàn)口腔黏膜出血；對照組4例次出現(xiàn)口腔黏膜出血，2例次出現(xiàn)尿血，1例次出現(xiàn)月經(jīng)過多；兩組出血比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者APTT的比較

兩組患者治療前APTT相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；治療中兩組患者APTT明顯延長，但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組患者治療后APTT均明顯下降，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 組治療前中后APTT比較（n，±s,s）

表2 組治療前中后APTT比較（n，±s,s）

組別 治療前 治療中 治療后觀察組(n=25)治療組(n=24)t值P 36.6±5.6 37.3±6.4 1.378 0.82 68.4±6.2 69.6±8.1 1.325 0.86 38.1±5.8 38.5±6.3 1.371 0.82

2.4 肝素用量

觀察組肝素用量（43.5±5.3）mg；對照組肝素劑量（50.8±7.2）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

研究表明，觀察組肝素用量（43.5±5.3）mg；對照組肝素劑量（50.8±7.2）mg，兩組肝素用量比較觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血液透析聯(lián)合血液灌流需用肝素減少，提示血液透析聯(lián)合血液灌流可有效控制出血，且對于毒素的排出也更為有效。血液透析聯(lián)合血液灌流能有效清除小分子毒素和大分子毒素，臨床上可以有效改善皮膚瘙癢[2]，抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，改善頑固性高血壓[3]，以及搶救農(nóng)藥中毒等[4]，為近年來重要的組合型血液凈化方式之一，臨床應(yīng)用廣泛。但有效的抗凝是維持性血液透析聯(lián)合血液灌流治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。肝素劑量使用過大可引起出血，長期大量使用可引起骨質(zhì)疏松和脂質(zhì)代謝紊亂[5]，而劑量不足則引起灌流器、透析器、管路凝血，導(dǎo)致患者貧血[6]。如今血液透析治療中抗凝劑的使用劑量相對比較成熟，而血液透析聯(lián)合血液灌流使用抗凝劑的劑量還在摸索當(dāng)中。最近有學(xué)者對血液透析聯(lián)合血液灌流的首劑肝素量進(jìn)行了研究[7]，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者使用肝素的首劑劑量為 1 mg/kg時(shí)很少發(fā)生凝血，且無其他不良反應(yīng)，提出肝素量應(yīng)該結(jié)合患者個(gè)體情況，臨床估算最佳肝素使用劑量，并在治療過程中及時(shí)調(diào)整，保證血液凈化順利進(jìn)行。為此，在該文我們對如何合理應(yīng)用抗凝劑問題進(jìn)行了研究。

該次觀察兩組治療中均以肝素作為抗凝劑，通過檢測APTT，評估肝素追加劑量。觀察組患者在以前次血液透析肝素劑量為基礎(chǔ)，并通過觀察透析器、管路的凝集情況，了解患者近期的凝血狀態(tài)，得知其肝素首劑量與追加劑量均為前次血液透析劑量的2倍。對照組患者肝素首劑量0.5～1 mg/kg，追加劑量10～20 mg/h，以治療前、中、后APTT進(jìn)行監(jiān)測來調(diào)整肝素劑量，常需3次以上的治療才能調(diào)整至合適的劑量，確定個(gè)體化的肝素劑量，以后無需每次血液凈化過程都監(jiān)測凝血狀態(tài)，僅需要每1～3個(gè)月定期評估。與對照組相比，觀察組更能反映最近期的凝血狀態(tài)，以更少的肝素劑量保障充分的抗凝作用。此外，透析液溫度與血流量也是影響灌流器凝血的因素，透析液溫度低于36.5℃，血流量在150 mL/min以下時(shí)患者在凈化過程中容易發(fā)生灌流器凝血[8]；兩組患者透析液溫度均采用37℃，血流量200 mL/min，在一定程度上避免了灌流器凝血發(fā)生。另外，凈化過程中超濾率在0.75 L/h以下，可有效減輕患者血液濃縮，減少灌流器凝血。以上結(jié)論與文獻(xiàn)[9]中保持灌流器排氣干凈，血流量穩(wěn)定，減少抽吸及血流過慢造成的管路、透析器、灌流器內(nèi)的血液動力學(xué)變化以此來確保抗凝作用這一觀點(diǎn)一致。

綜上，維持性血液透析聯(lián)合血液灌流治療中較理想的肝素用量是前次血液透析劑量的2倍，在透析液溫度37℃、血流量200 mL/min、超濾率0.75 L/h以，密切觀察灌流器、透析器、管路的凝集情況及監(jiān)測治療前、中、后血APTT變化；與常規(guī)使用肝素的對照組比較，該方法可快速估算患者進(jìn)行該治療時(shí)的肝素劑量，以更少的肝素劑量達(dá)到較理想的抗凝效果，但該組觀察例數(shù)較少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)觀察。

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R725

A

1674-0742（2014）05（b）－0063-02

歐沛章（1967.12-），男，廣西岑溪市人，從事血液凈化治療工作。研究方向：血液凈化治療的臨床研究。

胡維（1981-），女，廣西南寧人，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)研究。

2014-01-24）