縮小差距，讓指南更好地指導臨床實踐

凌寒

在當今醫學界，尤其是心血管領域，循證醫學的證據越來越多，每年都有很多的“指南”“專家共識”之類的原則性文件出臺，甚至細化到每一種疾病。很多醫生也都明白，這類指南是依據大規模隨機對照臨床試驗結果制訂的，它們的宗旨是為醫生提供指導性建議，但在實際臨床工作中，也有很多醫生發現，這類指南和臨床實踐還是有一定差距的，有時候甚至還有很大的差距。那么，指南與臨床實踐之間的差距是怎么產生的，這里面都有哪些原因？我們應該如何縮小指南與臨床之間的差距，使廣大醫務工作者全面理解指南的精髓與實質，全面規范地執行指南？

據記者了解，長期以來，北京軍區總醫院心血管疾病研究所主任、心血管內科主任李俊峽教授一直在關注并研究各類指南、專家共識與臨床實踐之間存在的實際問題，他還曾經出任大會主席，主持召開過“首屆心血管疾病指南與臨床論壇”，集中研討了這類問題，并在前不久，專門主編了一本《指南與臨床》專刊，薈萃了國內多位知名專家對相關具體問題的真知灼見。基于這些因素，本刊記者獨家專訪了李俊峽教授。

指南與臨床實踐的

“距離”是必然現象

采訪一開始，李俊峽教授便首先說：“所謂‘指南，按照詞典的解釋，原意指‘指向南方，后來引申為‘指導等含義，用來比喻辨別方向的依據，也用來比喻辨別正確發展方向的依據。那么，醫學上的指南，就是指醫學權威機構依據大量的循證醫學證據，為臨床醫生制訂的臨床診療方面的科學依據。一般來講，指南是依據大規模多中心隨機對照臨床試驗結果制訂的，其目的是為醫生提供原則性的指導性建議。”

李俊峽教授繼續解釋說：“要想明白出臺各類指南的必要性，就必須認識到現代循證醫學的意義。循證醫學就是遵循現有最好的證據，進行臨床實踐和制訂宏觀醫療衛生決策。而且，根據已有的臨床試驗，制訂臨床指南，也是推動臨床醫生行醫規范化、科學化的一個重要過程。”

李俊峽教授進一步詮釋說：“國際上開展的臨床試驗數目非常多，且試驗的質量也很高，這些試驗經常是對系列問題的研究，研究完成后，就會出臺一些相關的臨床指南；雖然國內、國際相關權威學術機構制訂、出臺了一部又一部的指南和專家共識，但我們必須明白的是，指南及專家共識往往是針對某一特定疾病制訂的，它并不針對某一特定的患者；而在臨床上，醫生常常面對的是復雜的患者。同時，由于我國開展的臨床試驗比較少，過去大部分指南都是國外的學術機構制訂、撰寫的，達不到使指南本土化的目的。因此，醫生在處理復雜的臨床情況時要考慮對指南的綜合掌握，因人制宜、因病制宜地去為具體的患者拿出正確的診治方案……”

在采訪中，李俊峽教授還闡釋說：“現在我們普遍感受到的一個事實是，醫療方面的指南非常多，但這些指南的制訂，實際上是一些權威專家組根據大型的、多中心的隨機對照試驗，再匯集一些薈萃分析制訂的，所以是具有普遍意義的；但由于個體差異或者每個人所患疾病種類的多少，在臨床應用過程中，很多情況下我們卻沒有辦法找到合適的指南，比如說我們有高血壓指南，有ST段抬高性指南等等，但是很多此類患者往往會合并很多種其他疾病，或者說有些患者年齡很大——比如超過80歲的患者，在臨床上就很難找到合適的指南……”

據此，李俊峽教授認為：“具有普遍意義的指南或者專家共識，并不普遍適用于臨床各種復雜情況，這往往就導致了指南和臨床實踐的差距；也就是說，指南與臨床實踐之間的‘距離，是一種必然存在的現象。”

李俊峽教授繼續剖析說：“我認為，導致指南與臨床實踐之間產生差距的原因非常多，但歸納起來，大概有以下幾點：一是目前的指南非常復雜，一本高血壓指南就是一個大厚冊子，醫生要把整個指南理解透是非常不容易的。二是臨床醫生即使看了這些指南，仍然不能活學活用。第三，現在每個指南針對的大多是單一的疾病，但是實際上每一位個體的人可能會得很多種疾病，特別是一些老年人，由于客觀的、不可逆轉的年齡因素，他們往往同時患上很多種疾病。那么，在這種情況下，我們如果再去用某一種指南來解決問題，就比較困難了。第四，在現實中，醫生和患者關注的目標往往是不一樣的。比如說，醫生在臨床上可能會關注降低心血管的風險、關注治療效果，而患者往往關注的是用藥以后自己身體的感覺如何，或者關注經濟原因以及因醫生的一些臨床操作產生的并發癥對他們生活的影響等等。我想就是以上這些原因，造成了臨床實踐與指南之間的差距。”

架起指南與臨床之間

更好結合的橋梁

記者在采訪前了解到，早在2012年12月21～22日，由北京軍區心血管專業委員會主辦、北京軍區總醫院心血管疾病研究所、北京大學人民醫院承辦的“首屆心血管疾病指南與臨床論壇”在京舉行。在那次會議上，李俊峽教授出任大會主席。那么，舉辦該次會議的初衷是否就是為了解決李俊峽教授提到的諸多問題呢？

對此問題，李俊峽教授首先回顧說：“基于我剛才提到的諸多問題，如何將指南與臨床更好地結合，是擺在每位臨床醫生面前的迫切任務。為架起指南與臨床之間更好結合的橋梁，縮小指南與臨床之間的距離，為使廣大醫務工作者全面理解指南的精髓與實質，全面規范化應用指南，我們組織召開了2012年的首屆心血管疾病指南與臨床論壇。”

關于那次會議的情況，李俊峽教授繼續回顧說：“在2012年召開的首屆心血管疾病指南與臨床論壇的前期準備工作中，我在另一位大會主席、北京軍區總醫院分院院長魏萬林教授的支持下，與郭繼鴻教授、崔俊玉教授、李學斌教授等進行了多次討論，對會議方式進行了多次修訂，對有關專家的授課內容進行了一定的限定，特別是對于病例討論內容，病例匯報者與會議討論專家及會議主席進行充分溝通，以期大家能夠有所準備，能夠針對病例并結合指南進行精彩的點評，從而使廣大聽眾切實能夠從中受益。”

李俊峽教授繼續介紹說：“那次會議上，我們邀請了陳灝珠、劉力生、顧復生、王思讓、李天德、郭靜萱等知名專家蒞臨指導，以臨床中復雜的病例為引導，根據指南對臨床治療的每一步進行討論，討論設主席及討論專家，討論專家根據指南進行辯論，其他與會人員也可發表評論，最后由資深專家進行總結，其宗旨是，從病歷到指南，提高臨床應用指南的能力。”

既然那次會議主要討論指南與臨床實踐問題，而且現實中臨床實踐也總是與指南有一定的差距，那么，究竟應該如何縮小指南與臨床之間的差距、改善這一現狀呢？

對此問題，李俊峽教授認為：“在臨床實踐上，因為個體的差異，我們離指南還有一定的差距，如何縮小指南和臨床的差距呢？我想要做好以下幾點：首先，我們要切實掌握指南和理解指南。由于指南比較復雜，我們可以多聽一些專家解讀，加深對指南的了解程度；其次，對于指南我們要活學活用，要在臨床實踐中靈活應用指南，要將循證醫學和個體醫學結合起來，把一些循證醫學證據更好地應用到臨床醫療當中，這也是非常重要的，需要從臨床實踐中去鍛煉。另外，隨著臨床實踐的不斷進展，我們要把指南與臨床有機結合起來，即將循證醫學與個體化醫療有機地結合起來。個體化醫療其實與循證醫學并不矛盾，有些醫生過于強調患者的個體差異而不能很好地應用指南，但個體化違背循證原則，而是基于患者的個體特點，結合循證證據采取合適的治療方案。所以，我們在臨床實踐中，一定要避免打著個體化的旗號而違背指南的基本原則，要正確處理‘臨床研究與‘遵循指南這一對立統一關系。”

冠狀動脈分叉病變，

一個支架還是兩個支架？

另據記者了解，李俊峽教授對心血管疾病有豐富的診療經驗，對冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等疾病的診斷和治療有很深的造詣，尤其在對冠心病、先天性心臟病及心律失常的介入治療上獨具特色。而在臨床實踐中，對于冠狀動脈分叉病變的介入治療，許多醫生存在著諸如“究竟放一個支架還是兩個支架好”等困惑。

對此問題，李俊峽教授首先解釋說：“冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈主支、分支部位分別或同時存在嚴重狹窄的病變，約占所有冠狀動脈介入治療的30%。因分叉病變的介入治療會導致斑塊移位，甚至分支血管閉塞，從而增加并發癥的發生率和影響介入治療的效果。因此，對于分叉處病變型PCI，處理策略的正確制訂比手術技巧更為重要。”

至于放一個支架好還是兩個支架好的問題，李俊峽教授認為，一個支架的優點是操作簡單、經濟，效果可能更好（分支再狹窄率低，SAT、TLR低），適合多數患者。缺點是分支血管閉塞，導引鋼絲、球囊、支架再通過困難。兩個支架的優點是更完全的分支開口覆蓋、分支血管閉塞率低、再通過容易。缺點是操作復雜、費用高，SAT、TLR高。對分叉病變進行介入治療時，是采用簡單的單純主干支架，還是復雜的主干和分支支架，目前尚存爭議，但更傾向于簡單的單支架，效果更好。觀察性資料和小樣本的隨機對照研究結果幾乎獲得了一致性的結果：簡單的單純主干支架或分支球囊擴張的效果更好。加之操作簡單、費用低、曝光時間短，單支架術已成為分叉病變介入治療最主要的方法。

在“一個支架與兩個支架”的選擇策略上，李俊峽教授認為，其主要依據，一是分支開口有無嚴重狹窄病變，二是分支血管口徑大小。如分支血管狹窄≥50%且直徑≥2.5mm，則需要雙支架術或主支支架分支PTCA，如直徑<2.5mm，則單支架術即可——如分支血管血流低于TIMIⅢ級則非對吻PTCA。如分支血管狹窄<50%則單支架術。對于暫時未能確定者，先進行預擴張，根據預擴張的效果決定支架策略，如預擴張后分支受累沒有明顯加重者，采取一個支架的策略，如預擴張后分支血管急性閉塞或瀕臨閉塞者，采取兩個支架的策略。計劃采用主干支架、必要時采用分支支架的策略必須考慮到分支血管支架進入是否會有困難。如果最終兩個支架難以避免，則一開始計劃好的兩個支架策略會減少并發癥的發生并縮短手術時間。總之，應根據病變類型、分支直徑及夾角大小、分支開口是否有病變決定治療方式。

就這一話題，李俊峽教授進一步剖析說：“目前分叉病變支架置入方式繁多，常用類型包括必要時的支架術、T型支架術、裙褲型支架、V型支架術和Crush支架術以及在上述各種類型支架置入方式基礎上的改良方式。一是必要時的支架術，方法為首先在主干置入支架，再根據情況決定是否在分支內置入第二枚支架。二是 T型支架技術，首先置入分支內支架，再置入主支內支架，由于分支支架不突入主支，故不需要最后的對吻擴張。三是裙褲型支架技術，主要用于主支與分支血管直徑相差無幾且夾角<70°的分叉病變的情況。四是V型支架技術，又稱對吻支架技術，用于主支血管直徑明顯大于分叉遠端主支及分支血管直徑時。五是支架擠壓技術。六是改良T型支架，是常用的分叉病變處理方式，并有取代標準T型支架技術的趨勢。七是反向擠壓技術，這種方式為計劃采用一個支架但效果不好時的治療提供了補救的機會。八是分步支架擠壓技術。九是分步對吻擠壓技術。”

在結束這一話題時，李俊峽教授強調：“總之，究竟選擇哪一種策略與患者的預后有密切的關系。我們相信，隨著藥物洗脫支架和各種新型分叉病變專用支架的應用，必將給冠脈分叉病變的治療帶來重要變革。”

在采訪中，李俊峽教授還向記者介紹了他領銜的北京軍區總醫院心血管病中心。該中心是北京軍區心血管疾病診療研究中心、心血管疾病研究所，是集醫療、教學、科研、預防于一體的綜合性重點學科，也是國內最早開展心血管病介入及手術治療的單位之一，還是最早在國內開展“急性心肌梗死”急救綠色通道的醫院之一，該院的“心血管病急救綠色通道”曾被美國心臟病學院（ACC）授予“ACC D2B in China首批參與醫院”。同時，北京軍區總醫院心血管病中心還承擔著第二、第三、第四軍醫大學的臨床教學工作，累計完成和承擔國家軍隊和北京市科研課題 10余項，在國內外核心學術期刊累計發表論文900余篇，編寫專著40多部，獲得國家、軍隊和北京市科技進步與醫療成果獎20多項，多次被評為醫德醫風先進科室和醫療質量優秀達標科室，多次榮立集體三等功。

采訪臨結束時，我們又回到了“指南與臨床實踐之間的‘差距”這一核心話題上。

李俊峽教授最后總結說：“任何指南均有其時間與實踐的有限性，這就要求臨床不斷獲得新的證據，從而不斷完善指南。而且指南也是在不斷進展、不斷更新的，所以說我們要更好地遵循指南，但是同時又不能機械地局限于指南。實際上，我們目前進行了很多的循證醫學研究，這其實也是指南不斷更新或進展的重要基礎。不管怎么說，處理好指南和臨床研究的關系，這對臨床治療是非常重要的……”

專家簡介

李俊峽，博士、主任醫師、教授，碩士生導師，全軍特殊人才崗位津貼獲得者。現任北京軍區總醫院心血管疾病研究所主任、心血管內科主任。2001年10月至2002年11月曾赴日本國縣立尼崎病院研修。系全軍心血管病專業委員會委員，北京軍區心血管病專業委員會副主任委員，河北省內科學會常委；擔任多家專業學術期刊的常務副總編、副主編等。對冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等疾病的診斷和治療有很深的造詣，尤其在對冠心病、先天性心臟病及心律失常的介入治療上獨具特色，年開展冠狀動脈造影、冠脈球囊擴張及支架術近2000例。在經上肢動脈途徑對高齡、高危、復雜冠狀動脈病變，如左主干病變、慢性閉塞病變、分叉病變、多支病變等的處理上有非常豐富的經驗。主研國家自然科學重點基金一項，全軍重點課題一項，面上課題一項，發表學術論文150余篇，獲軍隊及省科技進步二、三等獎多項。榮立二等功二次。