新生兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征的危險(xiǎn)因素分析

陳海華

[摘要] 目的 分析新生兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征（PNAC）的危險(xiǎn)因素，為臨床提供理論依據(jù)。 方法 選擇2010年5月～2013年4月本院收治的150例接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療>15 d的新生兒作為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生膽汁淤積綜合征分為病例組與對(duì)照組，其中病例組78例，對(duì)照組72例，總結(jié)所有研究對(duì)象的臨床基本資料，比較胃腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、禁食時(shí)間、體重增長(zhǎng)、新生兒胎齡等一般資料，分析危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 病例組的胃腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、禁食時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，氨基酸及脂肪乳提供熱量比率高于對(duì)照組，每天總熱量低于對(duì)照組。多因素分析結(jié)果顯示，胃腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、禁食時(shí)間、新生兒體重較低、氨基酸脂肪乳熱量比率高是發(fā)生新生兒PNAC的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 新生兒PNAC與新生兒體重、禁食時(shí)長(zhǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、氨基酸及脂肪乳熱量比率有關(guān)，應(yīng)從相關(guān)危險(xiǎn)因素著手降低膽汁淤積綜合征的發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征；危險(xiǎn)因素；腸外營(yíng)養(yǎng)；多因素分析

[中圖分類號(hào)] R722.17 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（a）-0022-03

隨著新生兒醫(yī)學(xué)多元化的發(fā)展與提高，新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持成為提高新生兒生存率、降低死亡率的有效臨床途徑。該方法是當(dāng)新生兒胃腸道耐受性較差時(shí)通過靜脈輸入機(jī)體每日所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，為新生兒提供基本的營(yíng)養(yǎng)，滿足其生長(zhǎng)、發(fā)育，尤其針對(duì)早產(chǎn)兒、低出生體重兒，在很大程度上提高了生存質(zhì)量。由此引發(fā)的胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積綜合征（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，膽汁淤積綜合征可謂新生兒PN的主要并發(fā)癥，其發(fā)病率較高，在1971年P(guān)aten等[1]報(bào)道的PN相關(guān)并發(fā)癥中，87%為膽汁淤積綜合征，而發(fā)病原因與出生體重、孕期、基礎(chǔ)疾病及機(jī)體功能狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)液成分具有較大關(guān)系。相關(guān)報(bào)道顯示[2]，不同胎齡新生兒的發(fā)病率具有極大差異。本研究統(tǒng)計(jì)分析本院接受PN的150例新生兒的臨床資料，對(duì)比其基本資料的差異，分析其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年5月～2013年4月收治的150例接受PN治療>15 d的新生兒作為研究對(duì)象，回顧性分析所有研究對(duì)象的臨床資料。所有患兒均在新生兒監(jiān)護(hù)室接受PN支持治療。男89例，女61例，胎齡（34.5±1.0）周，出生時(shí)體重（1.78±1.69） kg。開始PN治療日齡為（3.0±1.2） d，平均持續(xù)時(shí)間（15.2±3.5） d。PNAC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用PN后結(jié)合膽紅素>25.7 μmol/L，或結(jié)合膽紅素占總膽紅素50%以上，有白色糞便，出現(xiàn)明顯高膽紅素血癥。PN支持期間發(fā)生感染88例，感染性肺炎患兒65例，合并有敗血癥12例。排除本身因腸道原因引發(fā)的外科疾病、其他感染引起的黃疸、外科手術(shù)史新生兒。所有接受PN的新生兒中，14～21 d者96例，22～28 d者35例，>28 d者19例。

根據(jù)是否發(fā)生膽汁淤積綜合征分為病例組（n=78）與對(duì)照組（n=72）。病例組中男45例，女33例，平均出生體重（1.62±1.40） kg，胎齡（31.2±2.0）周。對(duì)照組中男44例，女28例，平均出生體重（1.93±1.50） kg，胎齡（34.2±0.5）周。兩組患兒的出生體重、胎齡、性別等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

總結(jié)所有研究對(duì)象的臨床基本資料，比較PN持續(xù)時(shí)間、禁食時(shí)間、體重增長(zhǎng)、新生兒胎齡、PN開始日齡、PN液的組成（氨基酸與脂肪乳比例）、總熱量，分析危險(xiǎn)因素。

PN方案：采取全合一配方，包含20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳、小兒復(fù)方氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)水溶維生素和脂溶維生素。氨基酸脂肪乳每日劑量為0.5～1.0 g/（kg·d），每日增加劑量≤3 g/（kg·d），葡萄糖初始劑量為3～4 g/（kg·d）。據(jù)患兒耐受情況每日增加劑量≤2 g/（kg·d）。糖和脂肪的配比控制在3∶1、熱氮比為160∶1，葡萄糖提供總熱量≥50%。所有營(yíng)養(yǎng)液提供的非蛋白熱量為86～210 J/（kg·d）。營(yíng)養(yǎng)液的輸注：20～24 h由微量輸液泵持續(xù)輸入。視情況許可，給予患兒微量腸內(nèi)喂養(yǎng)。

對(duì)所有接受PN的胎兒每周監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血常規(guī)，每日清晨檢測(cè)空腹體重，記錄出入量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不耐受患兒并予以調(diào)整方案。根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況盡早開始腸道內(nèi)喂養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

病例組的PN持續(xù)時(shí)間、禁食時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，氨基酸及脂肪乳提供熱量比率高于對(duì)照組，每天總熱量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床資料的比較（x±s）

對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 PNAC的危險(xiǎn)因素分析 .

多因素分析結(jié)果顯示，PN持續(xù)時(shí)間、禁食時(shí)間、新生兒體重較低、氨基酸脂肪乳熱量比率高是發(fā)生新生兒PNAC的危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 PNAC的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)多適用于發(fā)育不成熟、嚴(yán)重胃腸道畸形、頑固性腹瀉、極低出生體重兒，特別是有呼吸衰竭等并發(fā)癥的患兒，不能耐受胃腸道喂養(yǎng)者[3]，靜脈營(yíng)養(yǎng)配合胃腸道喂養(yǎng)可以刺激胃腸道激素釋放，加速胃腸代謝及腸道功能成熟。隨著PN的日益廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥逐漸增多，其并發(fā)癥包括敗血癥、代謝不平衡、血栓栓塞和膽汁淤積，PNAC是目前新生兒、兒童長(zhǎng)期PN的常見并發(fā)癥[4]。

PNAC的發(fā)病原因尚不清楚，相關(guān)研究顯示，可能于早產(chǎn)、低出生體重、PN持續(xù)時(shí)間、感染、腹部手術(shù)、窒息、熱量供給量等有關(guān)[5]。本研究結(jié)果顯示，PN持續(xù)時(shí)間、禁食時(shí)間、新生兒體重較低、氨基酸脂肪乳熱量比率高是發(fā)生新生兒PNAC的危險(xiǎn)因素。

PN持續(xù)時(shí)間是PNAC發(fā)生的相關(guān)因素，因?yàn)镻N患兒經(jīng)口喂養(yǎng)并不耐受，缺乏有效腸道刺激，肝膽系統(tǒng)膽汁排出減少，造成膽鹽池枯萎，膽汁流動(dòng)不暢容易導(dǎo)致PNCA發(fā)生，同時(shí)PN的長(zhǎng)期使用會(huì)造成新生兒胃腸道刺激降低，膽囊收縮功能下降[6]。胃腸道激素水平的降低會(huì)造成腸淤積，細(xì)菌過度生長(zhǎng)使肝細(xì)胞受損從而引發(fā)膽汁淤積[7]。

禁食時(shí)間的長(zhǎng)短是影響胃腸功能的重要因素，缺乏食物刺激腸道功能會(huì)減退，PN可減少腸黏膜上SIgA的數(shù)量，加速小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)[5]，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌量增加，鵝脫氧膽酸可轉(zhuǎn)化為肝臟毒性較大的石膽酸，引發(fā)膽汁淤積。

三大營(yíng)養(yǎng)中氨基酸及脂肪乳的熱量比例是膽汁淤積的危險(xiǎn)因素之一[8]，高劑量氨基酸會(huì)造成新生兒膽汁淤積，其原因是新生兒體內(nèi)氨基酸代謝酶類相對(duì)不足，腎臟排泄氮的能力不足，在靜脈攝入的部分氨基酸并未在腸道和肝臟充分吸收，造成氨基酸過量聚集，引起高蛋氨酸血癥導(dǎo)致PNAC。此外過多的脂肪乳劑也會(huì)導(dǎo)致肝臟脂肪變性，造成肝損傷[9]。長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝過程中需要肉毒堿的參與，可造成機(jī)體的免疫抑制，導(dǎo)致血脂異常[10-12]，且由于長(zhǎng)鏈脂肪酸不容易被脂肪酶水解，容易在肝臟中聚集增加肝臟脂肪堆積引起PNAC。

新生兒體重低也是造成PNAC的原因，由于胎齡短的胎兒本身器官發(fā)育不完善，免疫功能和腸道屏障功能建立未完善，容易導(dǎo)致PNAC的發(fā)生。

綜上所述，雖然PN是保證早產(chǎn)兒、低體重出生兒存活率的有效途徑，但其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率較高，需要在臨床中注意其發(fā)病危險(xiǎn)因素，降低PNAC的發(fā)病率，使PN的應(yīng)用更加安全、規(guī)范。

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PNAC的發(fā)病原因尚不清楚，相關(guān)研究顯示，可能于早產(chǎn)、低出生體重、PN持續(xù)時(shí)間、感染、腹部手術(shù)、窒息、熱量供給量等有關(guān)[5]。本研究結(jié)果顯示，PN持續(xù)時(shí)間、禁食時(shí)間、新生兒體重較低、氨基酸脂肪乳熱量比率高是發(fā)生新生兒PNAC的危險(xiǎn)因素。

PN持續(xù)時(shí)間是PNAC發(fā)生的相關(guān)因素，因?yàn)镻N患兒經(jīng)口喂養(yǎng)并不耐受，缺乏有效腸道刺激，肝膽系統(tǒng)膽汁排出減少，造成膽鹽池枯萎，膽汁流動(dòng)不暢容易導(dǎo)致PNCA發(fā)生，同時(shí)PN的長(zhǎng)期使用會(huì)造成新生兒胃腸道刺激降低，膽囊收縮功能下降[6]。胃腸道激素水平的降低會(huì)造成腸淤積，細(xì)菌過度生長(zhǎng)使肝細(xì)胞受損從而引發(fā)膽汁淤積[7]。

禁食時(shí)間的長(zhǎng)短是影響胃腸功能的重要因素，缺乏食物刺激腸道功能會(huì)減退，PN可減少腸黏膜上SIgA的數(shù)量，加速小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)[5]，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌量增加，鵝脫氧膽酸可轉(zhuǎn)化為肝臟毒性較大的石膽酸，引發(fā)膽汁淤積。

三大營(yíng)養(yǎng)中氨基酸及脂肪乳的熱量比例是膽汁淤積的危險(xiǎn)因素之一[8]，高劑量氨基酸會(huì)造成新生兒膽汁淤積，其原因是新生兒體內(nèi)氨基酸代謝酶類相對(duì)不足，腎臟排泄氮的能力不足，在靜脈攝入的部分氨基酸并未在腸道和肝臟充分吸收，造成氨基酸過量聚集，引起高蛋氨酸血癥導(dǎo)致PNAC。此外過多的脂肪乳劑也會(huì)導(dǎo)致肝臟脂肪變性，造成肝損傷[9]。長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝過程中需要肉毒堿的參與，可造成機(jī)體的免疫抑制，導(dǎo)致血脂異常[10-12]，且由于長(zhǎng)鏈脂肪酸不容易被脂肪酶水解，容易在肝臟中聚集增加肝臟脂肪堆積引起PNAC。

新生兒體重低也是造成PNAC的原因，由于胎齡短的胎兒本身器官發(fā)育不完善，免疫功能和腸道屏障功能建立未完善，容易導(dǎo)致PNAC的發(fā)生。

綜上所述，雖然PN是保證早產(chǎn)兒、低體重出生兒存活率的有效途徑，但其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率較高，需要在臨床中注意其發(fā)病危險(xiǎn)因素，降低PNAC的發(fā)病率，使PN的應(yīng)用更加安全、規(guī)范。

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PNAC的發(fā)病原因尚不清楚，相關(guān)研究顯示，可能于早產(chǎn)、低出生體重、PN持續(xù)時(shí)間、感染、腹部手術(shù)、窒息、熱量供給量等有關(guān)[5]。本研究結(jié)果顯示，PN持續(xù)時(shí)間、禁食時(shí)間、新生兒體重較低、氨基酸脂肪乳熱量比率高是發(fā)生新生兒PNAC的危險(xiǎn)因素。

PN持續(xù)時(shí)間是PNAC發(fā)生的相關(guān)因素，因?yàn)镻N患兒經(jīng)口喂養(yǎng)并不耐受，缺乏有效腸道刺激，肝膽系統(tǒng)膽汁排出減少，造成膽鹽池枯萎，膽汁流動(dòng)不暢容易導(dǎo)致PNCA發(fā)生，同時(shí)PN的長(zhǎng)期使用會(huì)造成新生兒胃腸道刺激降低，膽囊收縮功能下降[6]。胃腸道激素水平的降低會(huì)造成腸淤積，細(xì)菌過度生長(zhǎng)使肝細(xì)胞受損從而引發(fā)膽汁淤積[7]。

禁食時(shí)間的長(zhǎng)短是影響胃腸功能的重要因素，缺乏食物刺激腸道功能會(huì)減退，PN可減少腸黏膜上SIgA的數(shù)量，加速小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)[5]，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌量增加，鵝脫氧膽酸可轉(zhuǎn)化為肝臟毒性較大的石膽酸，引發(fā)膽汁淤積。

三大營(yíng)養(yǎng)中氨基酸及脂肪乳的熱量比例是膽汁淤積的危險(xiǎn)因素之一[8]，高劑量氨基酸會(huì)造成新生兒膽汁淤積，其原因是新生兒體內(nèi)氨基酸代謝酶類相對(duì)不足，腎臟排泄氮的能力不足，在靜脈攝入的部分氨基酸并未在腸道和肝臟充分吸收，造成氨基酸過量聚集，引起高蛋氨酸血癥導(dǎo)致PNAC。此外過多的脂肪乳劑也會(huì)導(dǎo)致肝臟脂肪變性，造成肝損傷[9]。長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝過程中需要肉毒堿的參與，可造成機(jī)體的免疫抑制，導(dǎo)致血脂異常[10-12]，且由于長(zhǎng)鏈脂肪酸不容易被脂肪酶水解，容易在肝臟中聚集增加肝臟脂肪堆積引起PNAC。

新生兒體重低也是造成PNAC的原因，由于胎齡短的胎兒本身器官發(fā)育不完善，免疫功能和腸道屏障功能建立未完善，容易導(dǎo)致PNAC的發(fā)生。

綜上所述，雖然PN是保證早產(chǎn)兒、低體重出生兒存活率的有效途徑，但其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率較高，需要在臨床中注意其發(fā)病危險(xiǎn)因素，降低PNAC的發(fā)病率，使PN的應(yīng)用更加安全、規(guī)范。

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