年齡和性別對直立傾斜試驗診斷血管迷走性暈厥結果的影響*

姜雪，劉悅，劉俊，阿米娜.艾海提，王超，方丕華，黃建鳳

年齡和性別對直立傾斜試驗診斷血管迷走性暈厥結果的影響*

姜雪，劉悅，劉俊，阿米娜.艾海提，王超，方丕華，黃建鳳

目的：探討年齡和性別對疑似血管迷走性暈厥（VVS）患者進行直立傾斜試驗(HUTT)診斷結果的影響。

血管迷走性暈厥；直立傾斜試驗；年齡；性別

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:706.)

暈厥是一過性腦血流灌注不足引起的短暫意識喪失，發生率為15%～23%[1]。暈厥發病率有明顯的年齡和性別差異，青少年和老年人是高發人群，女性較男性發病率高[2]。血管迷走性暈厥（vasovagal syncope， VVS）是多種因素觸發神經反射引起周圍血管擴張和（或）心動過緩導致一過性腦缺血發作的自限性疾病。VVS是最常見的暈厥類型，占不明原因暈厥發作的50%～66%[3]。直立傾斜試驗（head-up tilt test， HUTT）是目前診斷VVS的有效方法。薈萃分析顯示HUTT診斷VVS在基礎階段敏感性為25%，特異性為99%；藥物階段敏感性為60%，特異性為90%[4]。然而，目前我國尚少見大樣本研究探討年齡和性別差異對HUTT診斷VVS結果的影響。本研究擬通過分析疑似VVS患者進行HUTT檢查結果，探討年齡和性別對HUTT診斷VVS價值的影響，為臨床應用提供指導。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2008-08至2012-12在阜外心血管病醫院就診的疑似VVS患者共1 223例，其中男性549（44.9%）例，年齡7～79歲。按年齡依次分為≤20歲組、21～40歲組、41～60歲組和＞60歲組。所有患者既往至少有過1次暈厥發作，經病史詢問、神經系統體格檢查、標準12導聯心電圖、24h動態心電圖、超聲心動圖等檢查排除了器質性心臟病、心律失常疾病和腦血管疾病，暈厥原因懷疑VVS者進行HUTT檢查。

HUTT方法:HUTT操作與我們既往報道的一樣[5]。所有患者于檢查前停用心血管活性藥物5個半衰期，停用影響植物神經功能的藥物和飲食。檢查前禁食至少4 h。HUTT檢查包括30 min的傾斜位（70°）基礎試驗階段和20 min的藥物（硝酸甘油0.2 mg舌下含化）試驗階段。在整個試驗過程中同時監測心電圖變化，并且每間隔2.5 min記錄心率和血壓，直到出現陽性反應或達到監測時間。

判定標準：參考中華心血管病雜志編委會傾斜試驗對策專題組提出的“傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的建議”[6]。診斷標準如下：

⑴陽性結果：出現暈厥或暈厥前癥狀且伴有下列情況之一者為陽性結果：①血壓下降：收縮壓≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≤50 mmHg，或平均動脈壓下降≥25%。②心率減慢：心率＜ 50 次/ min （ 兒童心率 4～6 歲＜ 75 次/ min， 6～8 歲＜ 65 次/ min， 8 歲以上＜ 60 次/ min）、竇性停搏、交界性逸搏心律、一過性二度及以上房室傳導阻滯或長達3 s以上的心臟停搏。

⑵陰性結果：僅有血壓和（或）心率下降而無暈厥或暈厥前癥狀，或僅出現暈厥前反應者為陰性結果。

⑶陽性類型：①心臟抑制型:心率下降明顯，呈心動過緩，血壓無變化。②血管抑制型：血壓明顯下降，心率無變化。③混合型：血壓及心率均明顯下降。

統計學分析：采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）[M（P25，P75）]表示。兩組間離散型變量比較采用Wilcoxon秩和檢驗；多組間連續型變量比較采用方差分析；多組間離散型變量比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。計數資料以百分數表示，組間比較采用卡方檢驗。雙側P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

患者的基本特征：四組患者性別分布及基礎心率差異無統計學意義（P＞0.05），基礎收縮壓和基礎舒張壓隨年齡增長逐漸增加，差異有統計學意義（P＜0.001）。 表1

HUTT結果：HUTT陽性率為51%（624/1 223例），其中女性HUTT陽性率明顯高于男性[60.1%（357例） vs 39.9%（249例）， P＜0.05]。陽性類型中混合型占51.4%（321例），血管抑制型占28.7%（179例），心臟抑制型占19.9%（124例）。在624例HUTT陽性患者中，71例發生在基礎試驗階段，其中男性22例，女性49例；553例發生在藥物試驗階段，其中男性197例，女性356例。在基礎試驗階段混合型、血管抑制型、心臟抑制型所占比例分別為42.3%（30例）、33.8%（24例）和23.9%（17例），而在藥物試驗階段依次為52.6%（291例）、28.0%（155例）和19.3%（107例）。

表1 四組患者的基本特征

表1 四組患者的基本特征

注：1 mmHg=0.133 kPa

≤20歲組 (n=145) 21～40歲組 (n=375) 41～60歲組 (n=584) ＞60歲組 (n=119) P值男性[例 (%)] 63 (43.4) 154 (41.1) 270 (46.2) 62 (52.1) 0.153女性[例 (%)] 82 (56.6) 221 (58.9) 314 (53.8) 57 (47.9) 0.153基礎收縮壓 (mmHg) 105.30±14.01 109.82±13.80 116.98±15.71 127.13±17.55 ＜0.001基礎舒張壓 (mmHg) 59.37±8.01 66.78±9.25 71.73±10.00 73.28±9.76 ＜0.001基礎心率 (次/分) 68.29±13.41 69.29±12.96 67.84±10.60 68.66±11.34 0.316

HUTT陽性率：四個年齡組患者HUTT陽性率依次為68.3%、49.1%、48.6%和47.9%。在≤20歲組男女陽性率差異無統計學意義（60.3% vs 74.4%，P=0.071），其余三組女性HUTT陽性率均高于男性（21～40歲組：60.2% vs 33.1%，P＜0.01;41～60歲組：56.4% vs 39.6%， P＜0.01; ＞60歲組：59.6% vs 37.1%，P＜0.05）。不同年齡組，HUTT陽性率比較提示無論男性還是女性，≤20歲組是HUTT診斷VVS陽性率的高峰期，隨著年齡增長HUTT陽性率急劇下降，在40歲以后緩慢上升，女性HUTT陽性率上升年齡較男性稍推遲。圖1

圖1 血管迷走性暈厥發生率與年齡的關系

HUTT陽性類型：不同年齡組HUTT陽性類型的分布差異均有統計學意義（男性：χ2=15.65，P=0.016;女 性：χ2=18.84，P=0.004）。 進 行 兩兩比較后發現，對于男性，21～40歲組與＞60歲組的HUTT陽性類型分布差異有統計學意義（P=0.0014）；對于女性，21～40歲組與41～60歲組（P=0.0064）、21～40歲組與＞60歲組（P=0.001）和41～60歲組與＞60歲組（P=0.001）的類型分布差異均具有統計學意義。無論男性還是女性，20歲以后，隨著年齡的增長混合型和心臟抑制型比例逐漸縮小，血管抑制型比例逐漸增加。在＞60歲男性患者中，血管抑制型所占比例最高，而在其它各組中混合型所占比例最高（圖2）。在不同年齡組中，HUTT陽性類型的分布在性別方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。

圖2 各年齡組男性和女性的直立傾斜試驗陽性類型分布

HUTT陽性反應發生時間：基礎試驗階段74.8%的HUTT陽性反應出現在試驗開始后22.5（17.5～27.5）min。不同年齡和性別間發生陽性反應的時間未見差異（H=2.95，P=0.399；Z=-1.21，P=0.227）。藥物激發階段81.9%的HUTT陽性結局出現在7.5 （5～10）min，女性出現陽性癥狀的時間比男性提前（7.5 min vs 10 min，P=0.004）。但是，不同年齡組發生陽性反應的時間未見差異（H=8.04，P=0.054）。

3討論

HUTT誘發VVS的原理是體位變化引起回心血容量降低，血容量降低刺激交感神經興奮和副交感神經抑制。此時心室過度收縮，反射性引起交感神經活性減低和迷走神經活性增強，導致血壓下降和（或）心率減慢，大腦驟然缺血，隨即發生暈厥，此即Bezold-Jarisch反射效應[7]。盡管VVS的發病機制尚未明確，多數學者認為Bezold-Jarisch反射是其主要的發病機制。硝酸甘油由于對血管直接的擴張作用，更易觸發VVS發生。因此，應用硝酸甘油可提高HUTT陽性率[8，9]。本研究中硝酸甘油激發試驗階段的陽性比例占88.6%。

本研究結果發現HUTT診斷VVS具有明顯的年齡和性別差異。青少年HUTT陽性率最高，隨著年齡增加陽性率下降，中老年人陽性率略有增加。20歲以后，各個年齡組的女性陽性率均高于男性；青少年易發生直立性低血壓，并且頸動脈竇敏感性高，對血壓變化反應較成年人敏感，易于出現暈厥[10]。因此，青少年患者HUTT診斷VVS陽性率高。而老年人生理機能低下，心臟對α1-腎上腺素反應能力降低，交感神經活性減弱，對直立體位產生的心率加快和血壓升高反應遲鈍[11，12]。故老年患者HUTT診斷VVS陽性率亦較高。Baron-Esquivias等[13]也發現VVS陽性率在基礎激發階段隨年齡增加而降低。相關研究表明女性直立耐受能力低于男性[14，15]。在調節血壓方面，女性副交感神經反應能力強于男性，交感神經活性低于男性[16，17]。這種生理學差異可能是導致女性VVS陽性率高于男性的原因之一。

本研究中HUTT陽性反應類型以混合型（51.4%）為主，其次是血管抑制型（28.7%）和心臟抑制型（19.9%）。然而，不同年齡段VVS的類型比例不同。＞60歲組患者以血管抑制型多見。這與McGavigan等[18]和Tan等[19]的研究結論一致。其原因可能與老年人長期服用降壓藥物，易發直立性低血壓[20]以及外周循環系統中調節血壓的激素分泌水平改變有關[21]。

本研究還發現在藥物激發階段，女性出現陽性反應的時間早于男性。這可能與男性和女性對硝酸甘油的敏感性不同有關。同時發現發生陽性反應的時間與年齡無關。這與Bloomfield等[22]研究結論一致。

綜上所述，HUTT是診斷VVS的有效方法，HUTT試驗中VVS陽性率、陽性分型和發生陽性反應的時間存在年齡和性別差異，臨床應用中應注意年齡性別對HUTT檢查效力的影響。

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Effect of Age and Gender on Head-up Tilt Test for Diagnosing the Patients With Suspected Vasovagal Syncope

JIANG Xue, LIU Yue, LIU Jun, AIHAITI Amina, WANG Chao, FANG Pi-hua, HUANG Jian-feng.
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

HUANG Jian-feng, Email: jianfhuang@sina.com

Objective: To explore the effect of age and gender on head-up tilt test (HUTT) for diagnosing the patients with suspected vasovagal syncope (VVS).Methods: A total of 1223 patients who received HUTT in our hospital from 2008-08 to 2012-12 were studied. The patients were from 7 to 79 years of age and divided into 4 groups. Group 1, the patients ≤ 20 years of age, n=145, Group 2, the patients at (21-40) years, n=375, Group 3, the patients at (41-60) years, n=584 and Group 4, the patients ＞ 60 years, n=119. The HUTT comprised a 30 min basic phase and 20 min sublingual nitroglycerin provocation phase. According to ECG and blood pressure changes, the HUTT positive patients included vasodepressor type, cardio-inhibitory type and mixed type.Results: The overall positive rate of HUTT was 51% (624/1223) and the female was higher than male, (60.1% vs 39.9%), P=0.001. The positive rates in 4 age groups were at 68.3%, 49.1%, 48.6% and 47.9% respectively. In HUTT positive patients, there were 51.4% (321/624) patients with mixed type of VVS, 28.7% (179/624) with vasodepressor type of VVS and 19.9% (124/624) with cardio-inhibitory type of VVS. The positive HUTT reaction was inf l uenced by the age as in male: x2=15.65, P=0.016 and in female: x2=18.84, P=0.004. For basic phase of HUTT, there were 74.8% of positive reactions started at 22.5 (17.5-27.5) min of the test without age difference, P＞0.05; for sublingual nitroglycerinprovocation phase of HUTT, there were 81.9% positive reactions started at 7.5 (5-10) min and the female was earlier than male (7.5 vs 10) min, P=0.004.Conclusion: There were age and gender differences for HUTT diagnosing the patients with VVS for their positive rate, type and starting time.

Vasovagal syncope; Head-up tilt test; Age; Gender

2014-03-14）

（編輯：汪碧蓉）

國家“十二五”科技支撐計劃資助項目（2011BAI09B03）

100037 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 群體遺傳研究室（姜雪、王超），功能檢測中心（劉悅、黃建鳳），心律失常診治中心（劉俊、方丕華）；新疆自治區人民醫院 心電學科（阿米娜.艾海提）

姜雪 碩士研究生 主要從事心血管流行病學研究 Email:jiangxuely@163.com 通訊作者：黃建鳳 Email: jianfhuang@sina.com

R54

A

1000-3614( 2014 ) 09-0706-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.09.013

方法：收集2008-08至2012-12在阜外心血管病醫院進行HUTT檢查的患者共1 223例，其中男性549例。患者年齡7～79歲，按年齡依次分為≤20歲組、21～40歲組、41～60歲組和＞60歲組。HUTT包括30 min的基礎試驗階段和（或）20 min的藥物（硝酸甘油）試驗階段。根據陽性患者血壓和心電學的變化，VVS分為血管抑制型、心臟抑制型和混合型。

結果：HUTT陽性率為51%（624/1 223例），女性陽性率高于男性（60.1% vs 39.9%， P=0.001）。四組陽性率依次為68.3%、49.1%、48.6%和47.9%。陽性患者中混合型占51.4%(321例)，血管抑制型占28.7%(179例)，心臟抑制型占19.9%(124例)。HUTT陽性類型的分布受年齡因素的影響(男性：χ2=15.65， P=0.016;女性：χ2=18.84，P=0.004) ，性別間差異無統計學意義（P＞0.05）。基礎試驗階段74.8%的陽性反應出現在試驗開始后22.5（17.5～27.5）min，但無年齡性別差異（P＞0.05）；藥物試驗階段81.9%的陽性反應出現在試驗開始后7.5（5～10）min，女性發生陽性反應的時間比男性提前（7.5 min vs 10 min，P=0.004），無年齡差異。

結論： HUTT診斷VVS的陽性率、陽性分型和發生陽性反應的時間存在年齡和性別差異。