預激綜合征患者發生冠狀動脈痙攣致室性心動過速誤診一例

劉娜娜，楚建民，浦介麟，邵春麗，陳旭華，楊躍進，張澍

預激綜合征患者發生冠狀動脈痙攣致室性心動過速誤診一例

劉娜娜，楚建民，浦介麟，邵春麗，陳旭華，楊躍進，張澍

1 病歷資料

男性患者，36歲，因“發作性心悸1年余，暈厥2次”入院。患者近1年來無明顯誘因反復發作心悸、胸悶，2012-06-19無明顯誘因出現暈厥后急診至當地醫院心電圖示預激綜合征合并房性心動過速（房速），此后在當地住院期間，行心電圖及心臟電生理檢查證實為“預激綜合征”，成功行右側顯性旁路射頻消融術，術后心電圖恢復正常。出院后患者仍反復發作心悸，性質同前，并再次無明顯誘因出現暈厥，當地醫院懷疑依然存在旁路前傳，再次行心臟電生理檢查證實無旁路存在，第1次射頻消融術成功，但同時誘發出室性心動過速（室速），并行室速消融。2013-01患者因“心悸”于我院就診，回顧患者外院心電監測提示一過性Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6導聯ST段壓低≥0.1mV、aVR導聯ST段抬高≥0.1mV的心肌缺血性改變（圖1），繼而發作寬QRS心動過速（圖2）。既往危險因素：吸煙15年，約20支/天。

體檢：心率 68次/分，血壓120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸：20次/分。心肺檢查（-）。輔助檢查：血尿便常規、肝腎功能、電解質和心肌酶譜等正常。心電圖：左心室高電壓，偶見室性早搏。超聲心動圖：左心室舒張末徑57 mm；節段性室壁運動異常；左心室射血分數50%。心臟+冠脈CT ：左心室增大；室間隔中遠段、基底段相對較薄；各支冠狀動脈（冠脈）未見鈣化灶及粥樣硬化斑塊及狹窄性改變。心臟磁共振成像（MRI）：室間隔節段性梗死。靜息心肌灌注顯像：后壁血流灌注減低。我院診斷冠脈痙攣致室速，給予鹽酸地爾硫卓片、單硝酸異山梨酯緩釋片等藥物治療，并行埋藏式心臟復律除顫器（ICD），出院8個月后隨訪患者未再發暈厥，ICD無放電事件。

圖1 患者室性心動過速發作前心電圖

圖2室性心動過速發作時心電圖,心率約300 次/分

2 討論

臨床常見預激綜合征合并心房顫動（房顫）者，同時合并室速較少見，故預激綜合征患者出現寬QRS心動過速時易誤診為“預激綜合征伴房速或房顫”。本例患者為冠脈痙攣致室速，室速發作前心電圖有一過性缺血性改變，繼而迅速轉變為持續性室速圖形，結合入院后多項檢查均提示心肌缺血性改變，而冠脈造影及冠脈CT檢查均無明顯狹窄改變，我們認為本例患者為左冠脈主干反復痙攣致室速，故診斷為“心律失常 預激綜合征 射頻消融術后；冠心病 變異性心絞痛 室速 ”。患者持續服用鈣離子拮抗劑及長效硝酸酯類藥物預防冠脈痙攣治療后，未再發生室速及暈厥，也支持上述診斷。

對于明確診斷的冠脈痙攣患者，若無禁忌癥，鈣離子拮抗劑和長效硝酸酯類可作為預防和治療冠脈痙攣的一線用藥。目前，關于ICD在冠脈痙攣相關的心臟驟停患者的二級預防的適應癥及獲益仍存在爭議。Simcha 等對8例植入了ICD的冠脈痙攣伴發心室顫動患者進行了（3.5±3.2）年的研究表明，該類患者終身存在心原性猝死的高危因素，主張對于足量藥物治療后仍有癥狀的患者仍需考慮植入ICD。

除了典型的靜息胸痛及伴隨的心電圖ST-T段缺血性表現外，冠脈痙攣患者可伴發室速、室顫、三度房室傳導阻滯等致命性心律失常。本例報道示冠脈痙攣也可以發生于預激綜合征患者。因此對于預激綜合征合并寬QRS波心動過速者，應注意鑒別，與室速同時存在的可疑病史和心電圖等有助于明確診斷。

2014-02-13）

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 阜外心血管病醫院 心律失常診治中心

劉娜娜 碩士研究生 研究方向為心律失常 Email:liunana89@126.com 通訊作者：楚建民 Email: fwyy66@126.com

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1000-3614( 2014 ) 06-0470-01