活體牙根管系統的研究方法

朱宗霞 綜述，劉興容 審校

根管治療是目前臨床操作中治療牙髓病和根尖周病最有效的方法，影響其成功的重要因素之一是臨床醫師對根管系統的了解。目前研究根管解剖形態的方法中較準確的均是在離體牙上進行的，如透明牙標本法［1］、切片法及磨片法。活體牙根管解剖形態的研究方法往往由于檢測技術的限制，臨床醫師尚不能準確獲取根管系統解剖形態的信息。因而，國內外學者正嘗試尋找一種簡便、準確的檢測技術用于臨床治療。以下就活體牙根管系統的研究方法作一綜述。

1 活體牙根管系統的研究方法

1.1 X線平片和數字化 X 線成像技術X 線投影技術是臨床根管治療中了解根管系統解剖形態的主要方法，自拍攝第一張牙片至今已有100 多年的歷史，正是由于其成本低、臨床操作簡便易行、能為臨床醫師快捷提供客觀參考依據等優點，使其在臨床中得到廣泛的應用。但是由于其分辨率低、組織結構易變形及只能反映二維影像，所以常常不能真實準確反映投照區域的三維立體結構。隨著影像技術的發展，為了提高臨床診斷準確率，在X 線平片的基礎上出現了口腔數字化X 線成像技術（Radio visio Garphy，RVG）和X 線多角度投照技術［2-3］。

RVG 是X 線平片和計算機的聯合運用，于1989年由Mouyen［4］等首次引用于口腔科，因其能快速地觀察到結果，曝光劑量小、分辨率可調節，圖像易保存、無需洗片和圖像的后期處理功能等優點［5］，目前已在臨床中得到廣泛使用。然而X 線投影技術有著自身固有的缺點，即便是數字化牙片也會受到組織結構重疊的影響，成像不清。

X 線多角度投照技術是采用不同拍攝角度的X線投照技術，其基本原理是根據患牙在牙列中的位置、扭轉角度來改變X 線的投照角度，將因頰舌向垂直投照而重疊的牙根或根管的影像顯露出來。盡管牙根的失真和變形較大，但可以基本判斷根管的數量和位置。

1.2 牙科普通CT CT 技術由Tachibana 在1990 年應用于牙髓病學研究［6］，因為其三維成像技術被看作是全面替代X 線平片技術的影像學手段。CT 影像能觀察到一些用X 線平片難以觀察的三維立體結構［7］，如牙根數目及形態、根管系統解剖形態。由于層厚和像素決定了CT 成像的精度，所以其精度不易控制。獲取的圖像縱向分辨率低，放射劑量大，易產生階梯狀偽影，費用高，且不能進行精確的重建等原因，限制了其在口腔科的臨床應用。

1.3 多層螺旋CT 多層螺旋CT（Multi Slice CT，MSCT）是沿牙體縱軸螺旋連續式滑環掃描，層距間無遺漏組織，圖像質量好,成像速度快,分辨率高,能反映較細微的復雜結構,并且可任意提取所需層面的投影數據進行不同角度的影像重建［8-9］。與X線平片相比，能夠清晰顯示根管的橫斷面圖像和重建根管的三維影像，克服了X 線投影技術只能反映二維圖像及影像不清等缺點，為臨床醫師提供了更加直觀、明確了解患牙根管解剖形態的方法，有效避免了根管治療中因根管影像重疊等原因造成的根管遺漏。

與顯微計算機斷層攝影術（micro-computedtomography，Micro-CT）相比，其不僅能夠觀察到根管的主要分支、數目、走形及主要分支之間的位置關系，還能夠較真實地反映牙根的形態特點，這有利于臨床醫師對牙根形態與根管系統的整體認識。然而，多層螺旋CT 掃描圖像的質量受到層厚、螺距及層厚重疊等因素的影響，在細小側支根管及根尖段精細結構的顯示上尚有不足［10］。

1.4 顯微CT Micro-CT又稱X射線微斷層攝影術，其采用微焦點成像，通過錐形光束掃描物體后確定圖像，可對根管系統進行斷層掃描、重構分析,獲得微米量級的結構信息。Micro-CT作為具有微米級分辨率的影像學新技術，是無間隔薄層掃描，可以很好的滿足在不破壞牙體組織條件下對于根管系統的觀察要求，用該方法采集的圖像信息分辨率高、定位準確，能夠精確地顯示出牙體組織的精細結構。

與螺旋CT相比，顯微CT在很大程度上提高了圖像分辨率和成像能力，其掃描層厚可達到8pm～70pm，并能對掃描圖像進行定量測量，顯示出牙體組織的精細特征，如主根管下段的細小根管、側支根管以及根管間細小狹窄的管間峽區等解剖結構［11-12］。但同時Micro-CT 也因為其復雜昂貴的設備，無法大規模應用于臨床中，故現階段只應用于科學研究［13］。

1.5 錐形束CT 錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）于1996年首次應用于口腔，是近年來飛速發展的臨床輔助影像設備，用三維錐形束X 線直接得到二維的投影數據再重建得到三維圖像。CBCT是一種新型高分辨率X線成像系統，它可以提供三維立體影像及軸位、冠狀位及矢狀位的解剖圖像，同時可根據臨床需要對感興趣區域設定不同斷層方向，觀察該區域各個斷層的二維影像及它們之間的關系，更清楚的了解根管系統解剖形態。

與牙科普通CT相比，其具有掃描范圍靈活、解析度高、對頭位要求低、對細微結構成像更精確及掃描劑量小等優點［14］。使用CBCT掃描，患者所受到的有效放射劑量相當于普通CT 有效放射劑量的1/56，大大減少了患者接觸的放射劑量［15］。

與螺旋CT相比，其克服了放射劑量大、圖像重建復雜等缺點，具有掃描層薄、圖像分辨率高、操作簡便等優點［16-17］;且能通過計算機進行軟件分析將不同軸位圖像進行同時顯示，更適合口腔臨床的需要［18］。

當然，CBCT 也有一定的不足，它容易產生偽影和壞點［19］，體素的大小及視野的選擇對準確性有顯著影響。

1.6 手術顯微鏡 手術顯微鏡（Dental operating microscope，DOM）于20世紀90年代開始應用于根管治療，其可提供充足的光源及視野放大2.5～30 倍，術者可以觀察到髓室底的細微結構，特別適用于變異根管的定位［20］和細小彎曲根管的治療，從而可以對傳統根管治療難以完成的病例如根管遺漏及鈣化根管等進行治療，有助于提高疑難根管的臨床療效，并有效的減少工作強度。

顯微根管治療能提高多根管的發現率，在臨床中有著明顯優勢，但也存在一些不足，如治療復雜、設備昂貴、技術要求高、對患者依從性要求高等，這導致其不易在臨床上得到廣泛推廣。

2 結語

臨床中，根管遺漏是造成根管治療失敗的主要原因之一［21］，準確的掌握根管系統是根管治療成功的關鍵步驟。目前，活體牙根管系統的研究方法多樣，但尚沒有一種研究方法是盡善盡美的。X 線投影技術操作簡便易行,但只能反映二維影像，所以準確率不高;牙科普通CT有好的臨床應用基礎，但其精確度不高及放射劑量大；顯微CT和多層螺旋CT設備先進但成本高,目前只適于科學研究，不能在臨床上進行廣泛推廣；CBCT操作簡便、價格適中、圖像分辨率高及可不同軸位觀察根管系統，但其易產生偽影；手術顯微鏡直觀準確但操作復雜。隨著科學的不斷進步，找到一種快捷，簡便易操作，準確，放射劑量低、影像精確的方法是臨床醫師關注的熱點，這對于提高臨床診斷技術、治療水平具有重要意義。

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