疤痕子宮合并前置胎盤的分娩結局分析

方有珍

近年來，剖宮產率呈逐年上升趨勢，疤痕子宮合并前置胎盤分娩引起產后出血等分娩并發癥日益突出［1］，前置胎盤合并疤痕子宮孕婦是產后出血的高危人群［2］。為探討前置胎盤合并疤痕子宮對產后出血的影響，對我院前置胎盤合并疤痕子宮出現產后出血41例產婦進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1～8月住院分娩的疤痕子宮合并前置胎盤孕婦41例為觀察組，同期因疤痕子宮行二次剖宮產手術分娩的孕婦41例為對照組。觀察組及對照組孕婦僅行一次剖宮產，且為子宮下段剖宮產，觀察組中央型前置胎盤20例，邊緣型前置胎盤10例，部分型前置胎盤11例。兩組孕婦產前均無其他妊娠合并癥及并發癥，平均年齡、文化程度、職業、孕周、估計胎兒體重、骨盆測量結果等均無顯著性差異（P ＞0.05）。

1.2 方法 觀察組：均剖宮產分娩，手術方法為：根據前置胎盤附著位置的不同選擇手術切口，確保避開胎盤及子宮疤痕處。手術切口選在子宮下段行橫向手術切口，也可在子宮下段或宮體部行縱向切口，避開疤痕處，將子宮肌壁下段切開后，在胎盤處快速打洞破膜，進而娩出胎兒。對照組：按常規進行二次剖宮產手術。對比分析兩組孕婦分娩時的手術時間、產后出血、手術費用、新生兒窒息及子宮切除等情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0 軟件系統進行分析，計量資料采用±s 表示，組間比較采用t 檢驗或χ2檢驗，P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的產后出血情況評估比較 觀察組產后2h及24h 產后出血量及產后出血率顯著高于對照組（P ＜0.01），觀察組子宮切除高于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組疤痕子宮患者產后出血情況評估比較（±s）

表1 兩組疤痕子宮患者產后出血情況評估比較（±s）

注：#與對照組比較，P＜0.01；*與對照組比較，P＜0.05。

2.2 產后出血與前置胎盤類型的關系 觀察組出現產后出血15例，其中前置胎盤中央型8例，邊緣型2例，部分前置型5例，子宮切除8例均發生在中央型前置胎盤。

2.3 兩組孕婦手術時間、手術費用、新生兒窒息等比較 觀察組手術時間、手術費用、新生兒窒息情況均高于對照組，差異具有統計學意義（P ＜0.05）,見表2。

表2 兩組疤痕子宮孕婦手術時間、手術費用、新生兒窒息情況比較（±s）

表2 兩組疤痕子宮孕婦手術時間、手術費用、新生兒窒息情況比較（±s）

注：*與對照組比較，P ＜0.05。

3 討論

近年來，隨著抗感染水平、麻醉技術、手術等的進步，剖宮產術能降低圍生兒及產婦的死亡率，剖宮產率逐年上升，部分醫院剖宮產率達到40%左右［3］。剖宮產率上升到一定程度后，會增加孕產婦再次妊娠分娩的風險，產后出血是婦產科孕婦分娩后出現的嚴重并發癥，尤其疤痕子宮合并前置胎盤產婦，臨床較為常見［4］。

本研究對41例疤痕子宮合并前置胎盤產婦的分娩結局來看，其具有更高的產后出血及子宮切除的并發癥，出現產后出血可能與以下因素有關［5］：（1）子宮下段疤痕組織影響子宮收縮從而發生產后出血；（2）前置胎盤由于胎盤的附著位置缺少肌纖維，無法提供足夠的收縮力，在分娩過程中胎兒及胎盤剝離，會引起廣泛出血，肌纖維在分娩后不能及時收縮，導致產后持續出血；（3）由于胎盤親疤痕組織生長的特征，疤痕子宮孕婦再次妊娠出現胎盤粘連植入疤痕組織有較高的概率，個別孕婦并發兇險性前置胎盤，增加了產后出血的機會，甚至并發子宮切除；（4）同時疤痕子宮內膜基底層的損傷，其并發盆腔組織粘連的概率較高。由于蛻膜發育缺如或蛻膜損傷，受精卵著床后因底蛻膜發育不全或完全性缺乏，絨毛會侵入子宮肌層，尤其是覆蓋于子宮疤痕部位的胎盤容易侵入［6］。且底蛻膜部分性或完全性缺乏后，供血不足，胎盤面積擴大延伸到下段甚至宮頸內口以獲取足夠的營養；而另一方面，子宮下段的內膜較薄弱，絨毛容易侵入形成植入胎盤，若無法阻止滋養細胞的浸潤，胚胎絨毛在蛻膜化不良的組織中難以得到良好的血液供應［7］。

疤痕子宮合并前置胎盤的術中處理，首先做好充分的術前準備，詳細的超聲檢查明確是否有胎盤植入的存在，且明確胎盤的位置前壁、后壁或者側壁，是否有胎盤植入的征象；備足血源；與家屬充分溝通使其對術中可能出現的情況做好思想準備；開放2 個以上的靜脈通路。術中可以考慮選用縱切口，胎兒娩出時盡量避開胎盤附著的部位；進入腹腔后首先了解盆腹腔內的粘連情況；出血少的患者可根據情況行“8”字縫合局部結扎止血、子宮壁楔形切除并修補，宮腔填塞、子宮動脈結扎等，如遇嚴重的胎盤植入應果斷的實行子宮切除術，由于切除的過程中可能出血量較多，可考慮紗墊壓迫或橡膠止血帶捆住子宮下段以減少出血。手術過程中可選擇以下止血方法：（1）藥物治療：注射縮宮素或欣母沛，促進子宮收縮，降低產婦的產后出血量；靜脈滴注垂體后葉素12U 與5%葡萄糖注射液20ml，控制盆腔滲血問題。（2）子宮下段血竇縫扎術。（3）B-Lynch 或Herman 縫合術。（4）子宮切除術等。

本研究結果顯示：觀察組發生產后出血情況顯著高于對照組（P＜0.05）；疤痕子宮孕婦在手術分娩時出現產后出血、子宮切除等方面顯著高于非疤痕子宮孕婦（P＜0.05），而以中央型前置胎盤居多，且觀察組手術時間、手術費用及新生兒窒息均高于對照組，說明疤痕子宮合并前置胎盤屬于具有更高的產后出血的手術分娩并發癥，嚴重威脅母嬰生命安全。故臨床應嚴格掌握首次剖宮產的指征，有利于母嬰健康。疤痕子宮合并前置胎盤孕婦妊娠是一種高危妊娠，不僅強調懷孕期間引起孕婦及產檢人員的重視，同時在提高分娩手術技巧及質量，對手術適應癥嚴格掌握，盡量減少非醫學指征的剖宮產術［6］。

［1］汝云雁.疤痕子宮環位下移引起大出血的臨床分析［C］.第四屆長三角婦產科學術論壇暨浙江省2009 年婦產科學術年會論文匯編，2009：1113-1114.

［2］劉杰，康燕.疤痕子宮分娩并發癥的回顧性分析及其風險性探討［J］.中國農村衛生事業管理，2011,11（3）:702-703.

［3］楊晏斌，陳建，王寧.B-Lynch縫合術在疤痕子宮剖宮產術時出血治療中的應用［J］.云南醫藥，2009,06（21）:216-217.

［4］張曙萱，曹振朗.卡貝縮宮素應用于疤痕子宮剖宮產術中的療效觀察［J］.浙江臨床醫學，2011,11（21）：126-128.

［5］易曉芳.疤痕子宮剖宮產術中出血的因素與預防［J］.航天航空醫藥，2013,02（18）：173-174.

［6］顏景玲，韋業平.17例疤痕子宮剖宮產術后出血臨床分析［J］.山西醫藥，2009，32（11）：189-191.

［7］Jaslow CR,Kutteh WH.Effect of prior birth and miscarriage frequency on the prevalence of acquired and congenital uterine anomalies in women with recurrent miscarriage:a cross-sectional study［J］.Fertil Steril,2013,99（7）:1916-1922.