重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位的療效觀察

譚彬

[摘要] 目的 探討重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位的療效。 方法 選擇本院重型腦外傷患者120例，根據治療方法的不同分為治療組與對照組各60例，對照組給予傳統手術治療，治療組在此基礎上行小腦幕切跡疝術中復位手術。 結果 治療組在術后1、3、5 d顱內壓明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。所有患者隨訪6個月，治療組預后良好率明顯高于對照組，而死亡率明顯低于對照組（P<0.05）。 結論 重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位能降低顱內壓，提高減壓效果，有利于改善患者預后。

[關鍵詞] 重型腦外傷；小腦幕切跡疝；術中復位

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（a）-0160-02

重型腦外傷患者病情嚴重，其死亡率和致殘率在各部位、各器官損傷中居第一位[1]。重型腦外傷可導致卡入小腦幕裂孔的腦組織直接壓迫腦干，形成腦干缺血、水腫、壞死，腦脊液循環障礙，嚴重者出現大腦后動脈受壓，顱內壓增高，形成惡性循環，最終導致患者死亡[2]。在治療中，需要積極進行常規開顱血腫清除和去骨板減壓術，同時也要進行小腦幕切跡緣切開與術中復位，直接使腦疝組織復位，解除腦干受卡，改善預后[3-4]。本文探討重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2012年12月本院收治的重型腦外傷患者120例，入選標準：符合重型腦外傷的診斷標準；明確頭部外傷史；年齡<70歲；預計存活期>1周；出現一側或雙側瞳孔散大，瞳孔散大時間均≤2 h；合并嚴重低氧血癥或休克；合并嚴重多發傷；患者或監護人知情同意。全部入組患者中，男81例，女39例，年齡13～68歲，平均（45.13±2.36）歲。GCS評分：9～10分25例，6～8分59例，3～5分36例。致病原因：交通事故傷94例，暴力打擊傷13例，高空墜落傷13例。頭顱CT表現（可合并）：腦內血腫73例，硬膜外血腫35例，顱骨線性骨折41例，硬膜下血腫12例，顱底骨折腦脊液耳鼻漏8例。瞳孔散大情況：單側瞳孔散大80例，雙側瞳孔散大40例。根據治療方法不同全部患者分為治療組與對照組各60例，兩組性別、年齡、致病原因、頭顱CT表現與瞳孔散大情況差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組都給予血腫清除及去骨瓣減壓術。在此基礎上治療組直視下行小腦幕切跡疝術中復位，在復位中，逐步顯露小腦幕裂孔及腦干，使用強力脫水劑降顱內壓后，將充滿水的洗耳球（已滅菌）放置顱中窩底，擠壓洗耳球向底部沖水，利用浮力使卡入小腦幕切跡的葉鉤進行復位，解除對腦干的壓迫，此時可見腦脊液自天幕裂孔涌出，表明嵌頓松解，腦脊液循環恢復。所有患者術后常規進行顱內壓監測，常規給予預防感染、營養神經、脫水等治療。

1.3 觀察指標

術后1、3、5 d進行顱內壓監測，觀察兩組顱內壓改變情況，術后6個月進行預后情況判定。良好：恢復正常生活，輕度功能缺損；中度致殘：部分恢復工作能力；重度致殘：頭腦清晰，日常生活需要人照顧；死亡。

1.4 統計學方法

采用SAS 12.0軟件進行數據分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后顱內壓的比較

治療組術后1、3、5 d顱內壓明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術后顱內壓的比較（mm Hg，x±s）

2.2 兩組預后情況的比較

所有患者隨訪6個月，治療組預后良好率明顯高于對照組，而死亡率明顯低于對照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組預后情況的比較（n）

3 討論

重型腦外傷患者病情重、致殘率高、恢復過程長、醫療費用高，如何進一步提高此類患者的救治成功率，降低致殘率成為臨床研究的重點。傳統治療多采用手術清除顱內血腫、腦挫裂傷灶及去骨瓣減壓，但是患者預后并不理想[5]。

小腦幕是大腦與小腦間具有帳篷樣結構的硬腦膜重疊，其外側緣附著在蝶骨的后床突和巖骨嵴。幕頂前方的開口稱為切跡，向前一直延伸至蝶骨體，其為中腦、血管循環的共同通路，系幕上下間隙的唯一通道。小腦幕切跡疝一旦發生，顳葉溝回的腦組織卡入小腦幕裂孔，不僅壓迫腦干和中腦導水管，同時還卡壓大腦后動脈和動眼神經，大腦后動脈長時間卡壓可發生動脈閉塞，有一定程度動脈硬化的老年患者更易出現動脈閉塞[6]。

本文治療組患者行術中復位，在短時間內恢復了腦疝區域的正常解剖關系，利于早期解除腦干壓迫，早期恢復腦組織血供，迅速改善腦脊液循環，能有效避免腦疝后腦干的進一步水腫和腫脹，有效減輕顱內壓，也有利于減輕大腦后動脈閉塞所產生的不良后果[7]。本文治療組患者術后1、3、5 d顱內壓都明顯低于對照組（P<0.05），隨訪6個月，治療組預后良好率明顯高于對照組，而死亡率明顯低于對照組（P<0.05）。同時在應用中，應強調操作精細，上抬顳葉底部的時機必須選擇在妥善處理顱內病變并充分降顱內壓后，在鏡下輕柔地進行操作，主要依靠生理鹽水浮力進行腦疝復位，避免擠壓腦干造成醫源性損傷，此外麻醉配合亦非常重要[8]。在重型腦外傷合并小腦幕切跡疝的手術中，嵌頓腦組織復位只是手術的一個環節，像血腫清除、壞死腦組織清除、活動性出血控制等，均要求精細操作，尤其是小腦幕裂孔緣要嚴格直視下止血[9]。

綜上所述，重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位能有效降低顱內壓，提高減壓效果，從而利于改善患者預后。

[參考文獻]

[1] 余輝，陳世潔，吳明燦，等.腦疝復位術救治外傷性顳葉鉤回疝[J].中國臨床神經外科雜志，2009，14（11）：666-668.endprint

[2] 邱峰松，陳宏頡，鄭兆聰，等.腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位的體會[J].第二軍醫大學學報，2011，32（11）：1380-1381.

[3] 劉衛華，周紅利.滑車神經行經小腦幕側方區域的應用解剖學研究[J].華西醫學，2009，24（3）：683-685.

[4] Li LM，Timofeev I，Czosnyka M，et al.Review article：the surgical approach to the management of increased intracranial pressure after traumatic brain injury[J].Anesth Analg，2010，11（1）：736-748.

[5] Chibbaro S，Marsella M，Romano A，et al. Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury： experience with 80 cases [J].J Neurosurg，2008，10（8）：74-79.

[6] 馬欣，華揚，賈建平，等.腦靜脈系統血栓患者的腦血流動力學研究[J].中華神經外科雜志，2005，38（2）：101-103.

[7] Cai XJ，Wang YH，Chen ZL，et al.Clinical application of tentorium cerebelli hiatus incision treatment of severe and most severe brain injuries[J].Chin J Traumatol，2011，4（2）：82-85.

[8] 王維治，羅祖明.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2011：142-148.

[9] Park HK，Chu K，Lee ST，et al.Granulocyte colony-stimulating factor induces sensorimotor recovery in intraeerebral hemorrhage[J].Brain Res，2013，1041（2）：125-131.

（收稿日期：2013-12-09 本文編輯：魏玉坡）endprint

[2] 邱峰松，陳宏頡，鄭兆聰，等.腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位的體會[J].第二軍醫大學學報，2011，32（11）：1380-1381.

[3] 劉衛華，周紅利.滑車神經行經小腦幕側方區域的應用解剖學研究[J].華西醫學，2009，24（3）：683-685.

[4] Li LM，Timofeev I，Czosnyka M，et al.Review article：the surgical approach to the management of increased intracranial pressure after traumatic brain injury[J].Anesth Analg，2010，11（1）：736-748.

[5] Chibbaro S，Marsella M，Romano A，et al. Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury： experience with 80 cases [J].J Neurosurg，2008，10（8）：74-79.

[6] 馬欣，華揚，賈建平，等.腦靜脈系統血栓患者的腦血流動力學研究[J].中華神經外科雜志，2005，38（2）：101-103.

[7] Cai XJ，Wang YH，Chen ZL，et al.Clinical application of tentorium cerebelli hiatus incision treatment of severe and most severe brain injuries[J].Chin J Traumatol，2011，4（2）：82-85.

[8] 王維治，羅祖明.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2011：142-148.

[9] Park HK，Chu K，Lee ST，et al.Granulocyte colony-stimulating factor induces sensorimotor recovery in intraeerebral hemorrhage[J].Brain Res，2013，1041（2）：125-131.

（收稿日期：2013-12-09 本文編輯：魏玉坡）endprint

[2] 邱峰松，陳宏頡，鄭兆聰，等.腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位的體會[J].第二軍醫大學學報，2011，32（11）：1380-1381.

[3] 劉衛華，周紅利.滑車神經行經小腦幕側方區域的應用解剖學研究[J].華西醫學，2009，24（3）：683-685.

[4] Li LM，Timofeev I，Czosnyka M，et al.Review article：the surgical approach to the management of increased intracranial pressure after traumatic brain injury[J].Anesth Analg，2010，11（1）：736-748.

[5] Chibbaro S，Marsella M，Romano A，et al. Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury： experience with 80 cases [J].J Neurosurg，2008，10（8）：74-79.

[6] 馬欣，華揚，賈建平，等.腦靜脈系統血栓患者的腦血流動力學研究[J].中華神經外科雜志，2005，38（2）：101-103.

[7] Cai XJ，Wang YH，Chen ZL，et al.Clinical application of tentorium cerebelli hiatus incision treatment of severe and most severe brain injuries[J].Chin J Traumatol，2011，4（2）：82-85.

[8] 王維治，羅祖明.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2011：142-148.

[9] Park HK，Chu K，Lee ST，et al.Granulocyte colony-stimulating factor induces sensorimotor recovery in intraeerebral hemorrhage[J].Brain Res，2013，1041（2）：125-131.

（收稿日期：2013-12-09 本文編輯：魏玉坡）endprint