腹腔鏡手術治療膽囊頸管結石的效果觀察

邵靜濤　占小平

[摘要] 目的 探討膽囊頸管結石的臨床特點和行腹腔鏡膽囊切除手術（LC）的技巧。 方法 對2005年1月～2013年6月本院診治的136例膽囊頸管結石行LC治療的臨床資料進行統計和回顧性分析。 結果 經B超、CT檢查術前明確膽囊頸管結石96例，術中探查發現膽囊頸管結石40例。其中125例順利完成LC，11例中轉開腹手術。術后發生膽漏6例，均痊愈出院。 結論 膽囊頸管結石易嵌頓致急、慢性膽囊炎反復發作。LC治療膽囊頸管結石是安全可行的。對Calot三角粘連致密、解剖變異或不清者適時中轉開腹手術可減少并發癥的發生。

[關鍵詞] 膽囊切除術；膽囊頸管結石；腹腔鏡

[中圖分類號] R575.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（b）-0192-03

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標準。膽囊結石作為最常見的膽囊良性疾病，首選LC治療；但膽囊頸管結石作為膽囊結石的特殊類型，易伴發急、慢性膽囊炎反復發作，導致Calot三角區粘連致密、解剖變異或不清，增加了LC的難度，易引起膽管損傷、膽漏、大出血和結石殘留等并發癥。本院2005年1月～2013年6月用LC治療膽囊頸管結石136例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組136例，男54例，女82例，年齡22～78歲，平均43.5歲。所有患者術前均明確膽囊單發或多發結石，其中96例膽囊結石患者術前即明確存在膽囊頸管結石，其余40例膽囊結石患者系術中發現膽囊頸管有結石。

1.2 臨床表現

所有患者均有右上腹疼痛，其中伴右肩背部放射痛98例，發熱32例；均有右上腹或劍突下壓痛，伴反跳痛73例，Murphy征陽性43例，無皮膚鞏膜黃染。病程2 d～20年。

1.3 輔助檢查

術前均行B超檢查，其中46例同時行CT檢查，所有患者術前均明確膽囊單發或多發結石，其中術前即發現有膽囊頸管結石96例。膽總管均正常。

1.4 手術方法

全身麻醉，患者取頭高腳低左傾體位，常規三孔或四孔法。首先探查膽囊與周圍組織的粘連情況及Calot三角的解剖關系；鈍性分離膽囊與周圍組織的粘連，對于壁厚張力高牽引鉗抓持困難的膽囊，先于膽囊底部用電凝鉤截孔放出部分膽汁減壓，顯露并解剖Calot三角；先鈍性分離膽囊后三角漿膜，再切開膽囊前三角漿膜，辨明“三管一壺腹”的結構[1]。完整解剖出膽囊頸管部后，根據膽囊管有無膨大增粗，膽囊張力情況及鉗夾膽囊管時的感覺判斷膽囊頸管部有無結石，發現術前未曾明確的膽囊頸管結石40例。根據術中具體情況選擇不同的結石處理方法：①應用分離鉗由膽囊管和肝總管匯合部向膽囊側推擠結石使之松動進入膽囊內后，按常規用鈦夾處理膽囊管；②若結石嵌頓推擠失敗，可于結石遠端縱形切開膽囊頸管直接取出結石后再用鈦夾夾閉膽囊管；③對于膽囊管粗大擴張者，取出結石后常規經膽囊管行膽管造影，排除膽囊管和膽總管殘留結石后，用階梯施夾法、大號Hem-O-Lok或絲線結扎法處理膽囊管；④若Calot三角區呈“冰凍樣”粘連，經精細解剖仍不能清晰辨認“三管一壺腹”結構，繼續鏡下操作有可能致膽管損傷時，應果斷中轉開腹手術。切除膽囊后，酌情于Winslow孔放置腹腔引流管。

2 結果

本組所有患者均經手術證實有膽囊頸管結石，其中B超、CT檢查發現96例（70.6%），術中探查發現40例（29.4%）。膽囊頸管結石嵌頓致急性膽囊炎89例（65.4%），慢性膽囊炎41例（30.1%），膽囊萎縮6例（4.4%）。125例（91.9%）順利完成LC，11例（8.1%）中轉開腹手術。中轉開腹手術原因：Calot三角區粘連致密、解剖結構變異或不清6例，術中出血較多視野不清3例，膽囊十二指腸內瘺2例。術后放置腹腔引流管58例（42.6%）。11例中轉開腹患者術后病程7～14 d，均治愈出院。術后發生膽漏6例（4.4%），其中5例發生于2005～2010年，6例患者均經通暢引流、預防感染等保守治療2～4周后痊愈出院。

3 討論

3.1 臨床特點

膽囊頸管延續于膽囊壺腹部，匯于肝總管，膽囊頸管細而短，其內有一個連續的5～12個半月形螺旋襞，故位于膽囊頸管的結石有別于普通膽囊結石的臨床特點，膽囊頸管結石多較細小，但易致結石嵌頓[2]。常并發急性膽囊炎，膽囊積膿，甚至膽囊壞疽穿孔，部分患者因癥狀反復發作引起慢性膽囊炎，Calot三角區呈“冰凍樣”致密粘連，嚴重者可壓迫肝總管形成Mirizzi綜合征、膽囊萎縮和膽腸內瘺，增加了LC手術的難度，早期曾被列為LC的相對禁忌證[3]。隨著腹腔鏡器械的改進、操作技術水平的提高和手術經驗的積累，現大部分膽囊頸管結石均能順利完成LC，近年來中轉開腹率逐漸下降，國外報道發生率為5%～10%[4]，本組為8.1%。

3.2 膽囊頸管結石的診斷

大部分膽囊頸管結石術前可經B超或CT檢查明確診斷，但是由于此類患者膽囊內常含多發結石，特檢科醫師常滿足于膽囊多發結石的診斷，而遺漏了嵌頓于膽囊頸管的細小結石。本組有40例于術中探查時才發現膽囊頸管有結石嵌頓。所以術中對膽囊頸管的探查甚為重要，也是減少結石殘留、手術成功的關鍵。術中如發現下列情況應高度懷疑有膽囊頸管部結石的存在[5]：①膽囊張力高，減壓膽囊時引出白色膽汁；②膽囊管節段性局限性膨大或增粗；③用分離鉗輕輕鉗夾膽囊頸管部可有硬質感或異物感。

3.3 手術時機的選擇

膽囊頸管結石易嵌頓引起急性炎癥，造成膽囊壁水腫、壞疽、穿孔或周圍組織的粘連。選擇合適的手術時機有利于提高LC手術的成功率，減少并發癥的發生：①對于急性發作，B超或CT檢查明確膽囊頸管結石者，應在72 h內行LC，因為此時膽囊及Calot三角區組織炎癥以水腫滲出為主，粘連較疏松，解剖結構尚較清晰，行LC成功率較高；②對于病程>72 h者，膽囊及Calot三角區組織水腫嚴重，粘連致密，嚴重者可致膽囊壞疽、穿孔并形成膽腸內瘺，此時行LC手術難度較高，并發癥明顯增多，應謹慎選擇LC。

3.4 手術技巧

對于有膽囊頸管結石嵌頓致急性膽囊炎，膽囊腫大，張力高，膽囊壁厚，鉗夾固定困難者?？上刃心懩覝p壓，膽囊減壓后便于抓持固定顯露Calot三角，同時結石松動后易向膽囊體底部移動，增加了Calot三角間隙，有利于Calot三角的解剖。解剖Calot三角時應以結石為標志進行分離，辨明“三管一壺腹”的結構，清楚地解剖出膽囊頸管部。對于嵌頓于膽囊頸管部的結石可根據結石的大小、數量、嵌頓部位程度、與肝總管膽總管的關系分別處理。結石嵌頓于膽囊管多為直徑0.3～0.5 cm的小結石[6]。①結石嵌頓處距膽總管>0.5 cm者，可直接于結石近端上鈦夾夾閉膽囊管切除膽囊。②結石嵌頓處距膽總管<0.5 cm者，可應用推擠法，分離鉗由膽總管側向膽囊側推擠，在膽囊減壓后，大部分情況下可將松動的結石擠入膽囊內后用常規方法切除膽囊。③對于膽囊頸管部多發結石者，應避免將部分結石推入膽總管，術中可用分離鉗沿膽囊管向膽囊壺腹部逐步鉗夾推擠結石。如懷疑有膽囊管或膽總管殘余結石，可經膽囊管行膽管造影以明確診斷和及時處理。如推擠失敗，可于結石嵌頓處的遠端縱向切開，再次推擠結石，一般都可將結石取出。結石取盡后，膽囊管殘端常有金黃色膽汁流出。④對于Calot三角區嚴重粘連形成“冰凍樣”改變，“三管一壺腹”結構變異或不清、形成膽腸內瘺和術中大出血者，為減少術中、術后并發癥的發生，應果斷地中轉開腹。據文獻報道，LC所致膽管損傷率達0.32%～0.28%[7]，有數據顯示美國每年有超過2000例患者在LC手術中造成膽管損傷[8]。胡三元[9]認為，如果在1 h內未能分清Calot三角區解剖結構者應中轉開腹手術。⑤由于膽囊頸管結石常伴發急慢性膽囊炎，Calot三角區炎癥水腫明顯，手術難度大，手術時機長，術中、術后滲血滲液較多，應酌情于Winslow孔放置腹腔引流管，不僅有利于引流出腹腔內的積血、積液、膽汁，防止腹腔感染，還能及時觀察和判斷有無膽漏、腸漏、出血等并發癥的發生，對于術后觀察和治療都是明智的選擇。本組125例均采用上述手術處理原則和技巧，順利完成LC，僅6例發生膽漏，經通暢引流等保守治療后均獲痊愈，術后未發生其他膽管損傷、大出血、繼發膽總管結石等并發癥。

總之，膽囊頸管結石患者具有特定的臨床特點，行LC手術難度較大，但只要合理應用手術技巧，行LC還是安全可行的。

[參考文獻]

[1] Cooperman AM.Complications：creative solutions in laparoscopic cholecystectomy：difficult cases & creative solutions[M].St.Louis：Quality Medical Publishing，1992：92-95.

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[3] 黃志強.黃志強膽道外科[M].濟南：山東科學技術出版社，1999：408.

[4] Livingston EH，Rege RV.Anationwide study of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J].Am J Surg，2004，188（3）：205-211.

[5] 唐湘蓮，蔣平，李利義，等.腹腔鏡手術治療膽囊管結石76例分析[J].中國實用外科雜志，2009，29（2）：152-153.

[6] 羅建強，黃順榮，李辛平.腹腔鏡膽囊切除術Calot三角的處理[J].中國內鏡雜志，2000，6（2）：55-56.

[7] 黃志強.腹腔鏡外科時代的膽管損傷問題[J].肝膽外科雜志，1998，6（2）：65-66.

[8] 牟一平，許斌.腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的預防[J].肝膽外科雜志，2012，5（20）：321-322.

[9] 胡三元.腹腔鏡外科學[M].2版.濟南：山東科學技術出版社，2006：111-146.

（收稿日期：2013-11-11 本文編輯：郭靜娟）