血管性認知功能障礙早期發現及干預的研究進展

孫詠婕　李月春　李銳銘

[摘要] 血管性認知功能障礙（VCI）指由腦血管危險因素以及明顯或不明顯的腦血管病導致的不同認知障礙綜合征，本文概述VCI的類型、發病機制、早期診斷、影像學表現及治療方法，并結合影像學對VCI的早期發現及干預研究進行探討。

[關鍵詞] 血管性認知功能障礙；干預；神經介入；腦灌注

[中圖分類號] R749.1+3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（a）-0192-03

隨著腦卒中發病率不斷上升，認知障礙患者日益增多，約1/2的患者可能出現卒中后認知障礙，約1/3的患者可發展成癡呆[1]。因此如果在輕度階段識別認知障礙，并進行早期干預，則有可能延緩甚至阻止癡呆的發生。早期一些血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的干預研究都傾向于減少血管性危險因素及對癥治療[2]，但可能存在患者依從性不好、不良反應多、療效不確切等缺陷，隨著神經介入的發展，針對腦動脈硬化的血管內支架治療能夠有效避免手術創傷，適應證廣，療效確切，并發癥少，在促進患者神經功能恢復及改善生活質量方面有重要意義。

1 VCI的類型

根據臨床表現VCI可分為血管性非癡呆性認知功能障礙（VCIND），血管性癡呆（VD）和伴有血管因素的阿爾茨海默病（AD）（混合性癡呆），根據病變部位分為皮質型（大血管性、栓塞性和低灌注性）、關鍵部位型（大血管性、栓塞性、小血管型和低灌注性）和皮質下型（小血管性、低灌注性和不完全梗死性）[3-4]。

2 VCI的發病機制

VCI的主要病因為腦血管病變后導致的腦組織損害，各種腦血管病危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂、腦血管炎癥等）最終均可導致腦血管病變，血管管腔狹窄或閉塞，引起相應灌注區組織低灌注、梗死、功能障礙，出現認知損害癥狀，是VCI最直接的發病機制。

3 VCI的早期診斷

3.1 診斷標準

目前尚無可操作性的國際普遍接受的輕度VCI早期診斷標準，綜合加拿大健康和衰老研究[5]、悉尼卒中研究[6]以及賈建平[7]研究，VCI診斷標準主要有以下幾點：①有腦血管病危險因素或腦血管疾病；②認知功能損害呈波動性發展；③記憶力相對保留或損害較少，注意和執行等認知功能受損較重；④腦血管病與認知功能損害之間有因果關系，并除外其他疾病；⑤達不到癡呆診斷標準。但筆者認為此診斷標準尚不精確，需結合敏感神經心理量表加以評價。

3.2 神經心理測評

腦血管病患者神經心理測評常用蒙特利爾量表（MOCA），日本Kasai等[8]研究發現，MOCA比簡易精神狀態量表（MMSE）更適合作為評估輕度認知障礙的工具，在視空間與執行功能、語言能力、記憶方面比MMSE具有更高的靈敏度。VAD評估量表是在AD評定量表認知分量表的基礎上增加了數字刪除、數字符號測驗和走迷宮等執行功能的測試，彌補AD評定量表的執行功能不足，用于VCI中VD的評估[9]。

4 VCI的影像學表現

CT或MRI是診斷VD的常用手段，MRI較CT敏感性及特異性強，可鑒別AD及VD，盡管VD患者CT或MRI沒有特征性變化，但對提供腦血管病與癡呆相關性依據有重要幫助，VD患者的海馬萎縮不如AD患者明顯，而皮質和（或）皮質下萎縮明顯，嚴重的VD患者有皮質下萎縮伴明顯白質病變，VD不是簡單的腦梗死，MRI可見廣泛的皮質下萎縮，可能由代謝異常和灌注減少所致[10]。

單光子發射計算機斷層成像（SPECT）散在的灌注異常可能是VD的影像學證據，灌注對鑒別VD及AD有一定作用，AD以頂、顳葉缺血為主，而VD可表現在各個區域。王玲等[11]報道VCI表現為以顳葉、基底節區為中心的彌漫性低灌注，在沒有達到癡呆之前就已經存在局灶性的腦血流灌注減低，而且缺血程度與認知障礙嚴重程度呈正相關，越來越多的研究證實腦灌注對VCI的早期探查有提示作用。

5 VCI的干預

5.1 對癥治療

Posada等[12]系統性回顧多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀和美金剛治療3093例VD患者（2090例使用安慰劑）的療效，診斷標準基本統一，療程為6個月，所有治療對改善認知功能有效（AD評估量表認知部分ADAS-cog改變），僅多奈哌齊（5 mg/d）改善臨床醫師的整體印象，但對行為和全面功能改善不顯著，治療組不良反應發生率高。尼莫地平、麥角堿類、益智劑、阿米三嗪、銀杏葉制劑、維生素E、抗氧化劑、血清素與組胺受體拮抗劑、血管活性劑等藥物均被嘗試用于治療VD，大多結果呈陰性[13-15]；也有學者進行基因治療的研究[16]；國內有關中醫中藥、針灸、康復、高壓氧、運動等研究報道較多，但終因缺乏隨機對照試驗而不能進行評估并作出推薦[17-18]。

5.2 對因治療

VCI病因可能是腦血管病引起的腦內循環障礙，主要原因為高血壓、糖尿病、高血脂等引起腦內動脈硬化，血管彈性減退，導致腦內血管狹窄或閉塞，血流緩慢，致腦組織缺血、缺氧，引起腦組織結構損害和腦代謝功能下降。有學者研究認為，持續性腦內低灌注狀態，也可導致腦內血液循環不良，造成腦組織不可逆性損害，引起認知功能下降。腦血管狹窄可能通過長期腦血流低灌注、頸動脈斑塊脫落形成栓子等造成腔隙性腦梗死等導致VCI的發生。

Grunwald等[19]應用MMSE對41例頸動脈狹窄患者行支架置入術前后神經心理進行評估，認為支架置入術可以改善患者認知功能；但王雁等[20]應用MOCA量表中的一部分進行支架置入前后比較，結果顯示患者認知評分下降，考慮由術后腦過度灌注引起；另有Tiemann等[21]指出頸動脈支架置入術后認知改善和受損的兩種可能性都存在。Witt 等[22]報道的研究對象中多數患者認知水平沒有明顯變化。然而Moftakhar等[23]應用認知功能衰退問卷對頸動脈及椎基底動脈狹窄的20例患者進行回顧性研究，認知功能評定及CT/MRI灌注認為支架置入術后患者認知功能可以得到改善，并且與術后腦組織灌注量增加有關。Lin等[24]研究也同樣證實了此結論。此外Jellinger[25]尸檢研究發現VCI 患者在沒有出現較明顯的認知障礙前已存在局灶性的低灌注狀態，而且是以額葉為中心的低灌注，因此腦灌注水平對評價血管內支架置入治療VCI的療效有重要意義。

6 小結

VCI的早期發現及干預仍有賴于影像學證據，可以在擴大樣本量、選擇敏感神經心理評定量表、特異性影像學依據的前提下，進一步早期發現VCI，并給予干預措施。目前抗癡呆藥物應用較多，但效益有限，且不良反應頻發，而且一些抗癡呆藥的應用也基于改善腦灌注量，因此血管內治療在解除狹窄、改善腦組織灌注量的同時，對VCI的干預作用存在較好的發展前景。

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（收稿日期：2013-11-21 本文編輯：魏玉坡）