早期接觸臨床課程教學：“如影隨形”

張 雪，楊 萍，潘 慧

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1麻醉科 3教育處，北京 1007302中國醫學科學院 北京協和醫學院教務處，北京 100730

·教學與科研·

早期接觸臨床課程教學：“如影隨形”

張 雪1，楊 萍2，潘 慧3

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院1麻醉科3教育處，北京 1007302中國醫學科學院 北京協和醫學院教務處，北京 100730

早期接觸臨床；醫學教育

“早期接觸臨床”教學活動有利于增加學生對臨床的感性認識，激發學習興趣，建立基礎醫學與臨床醫學整合意識，是國內外高等醫學教育課程改革趨勢之一[1]。北京協和醫學院作為全國八年制臨床醫學教育的開拓者與先行者，自1994年起率先將“早期接觸臨床”設置為正式課程，在近20年的探索中，不斷對課程進行改革，并注重總結與評價，在探索中完善課程設置[2]。

北京協和醫學院“早期接觸臨床”顯性課程安排在醫預科階段結束后3個學期，分別為“早期進病房”、“早期接觸病人”以及“社區醫療實踐”。然而，顯性課程的設置遠遠不能滿足學生對提前接觸臨床的需求。為此，本校在2008年開展醫學生職業素養工程培育項目后，又在醫學預科階段以隱性課程形式引入“臨床零距離”活動，強化醫學預科階段學生對臨床的感性認識，取得了很好的效果[3]。“臨床零距離”活動反饋使教育處老師獲知，由于一天的見實習生活體驗時間短、涉及科室少、科室選擇自主性低、不同科室間內容差異大等原因，更多同學迫切希望能夠有更深入感受病房，尤其是醫生工作生活狀況的機會。為了幫助醫學生更好地了解未來職業可能的狀態和所要經歷的階段，在北京協和醫院教育處及北京協和醫學院教務處的指導下，筆者在醫大2008級學生見習前設計了2期“如影隨形(residents’ shadow)”活動(以下簡稱shadow)，本文予以介紹及總結，以期為“早期接觸臨床”課程改革及探索提供經驗。

“如影隨形”活動內容

shadow第一期

本次活動參與者為醫大2008級學生15人及2007級學生1人，臨床帶教老師約30人，涉及內科各科室及門診。活動前根據參與者提供的志愿對其進行科室分配，鼓勵學生提前查閱資料了解科室基本內容和感興趣的問題，寫出實踐計劃，并組織進科前培訓會，內容包括醫患溝通基本原則、活動注意事項、紀律。在病房實踐中，每位同學分配到一位由內科教學秘書推薦的住院醫師，像影子一樣跟隨、體驗住院醫師2天的工作，并在每天活動后組織學生交流。第3天安排門診見習，要求學生見習時至少跟隨一例患者整個就診流程，體驗患者就診感受。第3天下午安排總結會。

shadow第二期

本次活動參與者為醫大2008級學生23人，臨床帶教老師39人，涉及內科、外科、麻醉科、急診科、ICU等科室。延續第一期活動前自愿選擇科室、提前查閱相關資料并提交實踐計劃的內容，并在進科前培訓會中增加了手術室注意事項內容。在病房實踐中，每位同學3天輪轉3個不同科室，包括一個內科科室，一個外科科室，一個麻醉/急診/ICU科室， shadow住院醫師工作。第3天下午仍安排總結會。

第二期較第一期的堅持與改進

堅持一對一帶教模式：第二期活動參與人數較第

一期多，涉及科室及需要帶教老師人數亦增多，通過對現有資源的充分利用，嚴格堅持一對一帶教模式，使每位參與者每天有一位屬于自己的帶教老師，以擁有更多的學習機會。

更豐富的活動內容：第二期活動時間仍為3天，由第一期3天shadow同一科室同一位住院醫師，改為在3天中分別shadow內科、外科及麻醉/急診/ICU 3個科室的住院醫師，將不同類型科室醫生的工作更加完整地呈現，使學生在較短時間內更全面地了解醫生工作情況，在對比中加深對臨床工作的認識，真正了解醫生重復與變化并存的工作性質。

優化總結反饋信息模式：綜合第一期活動反饋信息，第二期活動反饋采取“兩次1小時內部交流+問卷+總結交流會”形式，提高效率。內部交流使參與者有機會分享彼此shadow的經歷和感悟；問卷通過客觀問題量化活動效果，通過主觀問題了解同學感受；總結交流會將學生感悟進行整合及展示，與組織者、帶教老師及學生分享交流，汲取各方意見建議，為今后活動提供參考。

“如影隨形”活動效果反饋

shadow第一期

活動內容：(1)對第一期活動前期準備工作，同學們給予了肯定。92.9%的同學認為前期培訓有必要，64.3%的同學認為前期制定自己的實踐計劃有必要。(2)對第一期活動科室時間安排，64.3%的同學認為3天時間非常合理，28.6%的同學認為時間過長，而7.1%的同學則認為時間過短。57.1%的同學認為一個科室不能滿足需求，希望能夠適當增加科室輪轉數量和類型，42.9%的同學則認為將3天活動安排在同一個科室合理；84.6%的同學認為每個科室輪轉1天是最合適的時間。(3)對第一期活動門診見習部分安排，85.7%的同學認為有必要，76.9%的同學認為半天門診見習時間合理，46.2%的同學認為僅在一個科室門診見習合理，而53.8%的同學則希望增加門診見習科室數量。(4)對第一期活動總結形式的反饋，64.3%的同學認為活動期間內部總結交流有必要，其中77.8%的同學認為時間應控制在0.5～1小時；關于活動后總結交流會，85.7%的同學認為有必要，其中58.3%的同學認為時間應控制在1～1.5小時。

活動效果：同學們shadow住院醫師工作時間平均約占65%，100%的同學嘗試了與患者或家屬進行交流，71.4%的同學跟隨住院醫師觀摩了收治患者的全過程；對自己制定的實踐計劃平均完成80%，還有部分同學觀摩學習了如抽血、取片、腰穿、大查房、學術討論、臨床試驗等計劃外的內容。總體來講，100%的同學認為本次活動對培養自己對臨床工作的興趣有幫助，92.9%的同學認為活動對自己的職業生涯規劃有幫助。100%的同學都對本次活動的組織給予了肯定。

對住院醫師帶教的反饋：參與第一期shadow的住院醫師均來自內科，由內科教學秘書選擇推薦。對于學生們提出的問題，50%的帶教老師每次都能耐心回答，另外50%帶教老師大部分時間可以耐心回答，忙時會忽略學生。學生對本次帶教老師的整體評價為9.1分(滿分10分)。

shadow第二期

活動內容：(1)對第二期活動前期準備工作，同學們仍然給予了肯定。95.5%的同學認為前期培訓有必要，81.8%的同學認為前期制定自己的實踐計劃有必要。(2)對第二期活動科室時間安排，81.9%的同學認為3天時間非常合理，4.5%的同學認為時間過長，而13.6%的同學則認為時間過短； 90.1%的同學認為3個科室數量及不同科室類型安排非常合理；而對于每個科室輪轉的時間，學生意見不一，4.5%的同學選擇半天，54.5%的同學選擇1天，31.8%的同學選擇2天，9.1%的同學選擇3天。(3)第二期活動由于時間問題取消了門診見習，而95.5%的同學認為門診見習有必要，希望在今后的活動中增加門診內容。(4)對第二期活動總結形式的反饋，85.7%的同學認為活動期間內部總結交流有必要，其中80.0%的同學認為時間應該控制在0.5～1小時；而關于活動后的總結交流會，77.3%的同學認為有必要，其中各有45.5%的同學認為時間應控制在0.5～1小時和1～1.5小時。

活動效果：第二期活動，同學們shadow住院醫師工作時間平均約占76.25%，77.3%的同學嘗試了與患者或家屬進行交流，63.6%的同學跟隨住院醫師觀摩了收治患者的全過程；對自己制定的實踐計劃平均完成79.5%，還有部分同學觀摩學習了如大查房、學術討論、巡診、會診、教授門診、帶患者檢查等計劃外的內容。總體來講，100%的同學認為本次活動對培養自己對臨床工作的興趣有幫助，100%的同學認為活動對自己的職業生涯規劃有幫助。100%的同學對本次活動的組織給予了肯定。

對住院醫師帶教的反饋：本次活動參與的住院醫師由各科教學秘書推薦，均具有較高的專業水平及教學熱情，并且經過前期準備，對活動內容及學生程度了解較多。對學生們提出的問題，75%的帶教老師每次都能耐心回答，20%的帶教老師大部分時間可以耐心回答，5%的帶教老師很忙時沒有時間帶教(極少數帶教老師由于工作繁忙等原因，給學生留下被忽視的感覺)。學生對本次帶教老師的整體評價為8.7分(滿分10分)。

討論與展望

shadow作為新的早期接觸臨床課程形式對學生有特殊意義

Shadow活動正如其名，讓學生像影子一樣跟隨住院醫師，在過程中體驗和感受醫生的工作流程及醫院運轉過程，從而對臨床工作有感性的理解和思考。由活動反饋統計結果可見，絕大多數學生在參與中獲得了了解臨床工作、與患者交流溝通、體驗不同科室工作流程及氛圍的機會，且幾乎所有學生都認為這種形式的活動能夠幫助他們提高臨床興趣，提早思考職業規劃道路，這種親身感受的課程形式給學生帶來的收獲是其他教學模式所不能達到的，對學生有特殊意義，值得進一步探索和推進。然而，由于shadow活動在本院處于剛剛起步階段，仍然存在一些需要思考和改進的問題，如課程設置時間、總結交流方式、科室安排、臨床帶教的選拔與監督管理、學生收獲評價體系等。

建立早期接觸臨床課程選修平臺

類似shadow，協和已有很多正在不斷完善的早期接觸臨床相關活動，為學生提供提前了解臨床的機會。然而目前這些活動缺乏整合，水平參差不齊，時間安排缺乏合理統籌，學生面對眾多選擇不知所措。在眾多經驗積累后，希望可以通過學校對各種資源進行整合，為同學們搭建選修課平臺，如臨床零距離、shadow、模擬操作訓練、急救培訓、急診志愿者、解剖生理、病理討論課等等，使在醫學預科、基礎醫學階段，甚至臨床見實習階段的同學可以在不同階段有更多適合該階段的自主選擇機會，提前體驗臨床或者目前學制安排中涉及內容不多的科室，讓醫學生能夠更加自主地對臨床有直觀認識，提高臨床學習興趣，為學生進行早期職業規劃提供更廣闊的思路和途徑。

建立固定的高水平帶教老師隊伍，與早期接觸臨床活動進行銜接

目前在不斷涌現的各種學生活動中，組織者面臨的最大問題就是帶教老師的選擇。臨床醫生是醫學生最合適的帶教老師人選，但由于臨床工作忙碌，醫院沒有給臨床醫生留出教學時間，因此之前各種學生活動選擇的帶教老師都是憑借熱情，利用工作以外的時間義務為學生帶教。當活動需要大量帶教老師時，則會出現專業水平參差不齊、帶教意識高低不一、不了解學生真正需求的情況，從而在很大程度上影響了活動效果。正如本次活動總結所見，雖然均為精挑細選的帶教老師，但第二期活動學生對帶教老師的滿意度不如第一期，其原因很大一部分歸咎于臨床醫生因工作忙碌對醫學教學無暇顧及。因此，有必要經過選拔組織建立一支固定的高水平帶教老師隊伍，與早期接觸臨床相關活動進行銜接，并對這支隊伍進行定期培訓，建立良好的信息交流渠道，使帶教老師能夠準確把握各階段學生的需求。每次學生活動前，從隊伍中選出合適的帶教老師，讓他們提前對活動內容、目的有很好的了解，有針對性地做好相關準備后進行帶教。長此以往，不僅可使早期接觸臨床活動帶教有保障，更可以培養出一支高水平的帶教隊伍，提高醫院整體教學水平。

[1]王莉紅，王穎，汪輝，等.八年制醫學生早期接觸臨床教學活動的評價與思考[J].中華醫學教育雜志,2011,31:944- 949.

[2] 傅麒寧,楊萍.“早期接觸臨床”課程教學目標、內容與形式的探討[J].中華醫學教育雜志,2012,32:255- 257.

[3]王云峰,潘慧,傅麒寧,等.八年制醫學生“職業素養培育工程”實踐與思考[J]. 協和醫學雜志,2011,2:187- 189.

北京協和醫學院2010年校級教改立項項目(Z010ZLGC0109)

潘 慧 電話：010-69155815，E-mail：panhui20111111@163.com

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1674-9081(2014)02-0228-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.023

2014- 03- 20)