Pilon骨折的手術治療體會

Pilon骨折的手術治療體會

師繼紅，徐永清，吳一芃，陳海東，王 騰，李福兵

目的 探討Pilon骨折的手術治療效果。方法 對2008年5月～2013年4月我科收治的14例Pilon骨折患者進行手術治療，按照Rtiedi-Allgower分型標準均屬于Ⅲ型，采取經踝前外側入路+經腓骨后外側顯露脛距關節面的方法，直視下復位脛距關節面。結果 骨折復位效果均較滿意，其中11例創口Ⅰ期愈合，3例患者Ⅱ期愈合，骨折處均骨性愈合，無術后骨髓炎發生。結論 通過內踝外側及經腓骨后外側入路顯露的雙側入路手術方法，能完整顯露脛距關節面，在直視下復位有利于移位骨折塊的復位及固定，對于嚴重Pilon骨折具有較好的治療效果。

Pilon骨折；內固定；脛距關節；療效

Pilon骨折是脛骨遠端累及到關節面的骨折，常導致關節面嵌頓、移位及干骺端粉碎，任何骨折線穿越脛骨遠端附中關節面的骨折均屬于此類骨折，該類型的骨折治療一直是骨科創傷中較為棘手的問題，特別是在高能量損傷的情況下，不僅骨折的粉碎程度較高，而且通常伴隨嚴重的周圍軟組織損傷，術后極易發生踝關節不穩、創傷性踝關節炎[1]及術后鋼板外露、創傷性骨髓炎等并發癥。術中骨折端的完整顯露、正常骨解剖結構重建、有效內固定以及術后關節功能的恢復是治療的重點及難點。目前針對嚴重Pilon骨折的治療方法較多，療效不一[2]。筆者2008年5月～2013年4月采取經踝前外側入路+經腓骨后外側顯露脛距關節面的方法處理Rtiedi-Allgower[3]Ⅲ型Pilon骨折14例，獲得較滿意的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組男9例，女5例，年齡24～45歲，其中開放性骨折3例，閉合性骨折11例；致傷原因：交通傷7例，墜落傷5例，砸傷2例；受傷至手術時間7～35 d，平均17.8 d。2例開放性骨折患者在初次清創術后10 d或14 d手術，其余手術時間在7～14 d待患肢軟組織情況穩定或肢體腫脹消退后進行。

1.2 手術方法 手術入路：第一切口，由脛前外側做前外側入路。在脛前偏外側切開伸肌上支持帶后，沿脛前肌腱與踇長伸肌腱間隙暴露脛骨遠端骨折處及脛距關節面，以骨膜剝離器在骨膜或骨膜下向骨折遠近端游離并顯露骨折塊。此入路可顯露踝關節前緣、脛距關節、內踝、脛骨下段，但術中應避免過度剝離骨膜，以防止術后骨折塊間血運不佳，影響骨折愈合及骨痂生長。

第二切口，經腓骨后外側入路顯露腓骨骨折端。沿腓骨下段于腓骨短肌與趾長伸肌之間進入，做腓骨骨折遠端后緣至腓骨中下段之間骨膜剝離，分離腓骨長短肌腱，以方便術中經外踝探入觸摸后踝骨折塊，術前行踝關節CT平掃+骨三維成像，以指導術中行后踝骨折塊復位。

復位固定：根據術前CT檢查顯示骨折的不同形態，可先行脛骨遠端關節面的復位，經術口顯露的脛骨遠端關節面行關節面翹撥、將關節面頂起后，可以克氏針臨時固定或植骨后，以鋼板為支架形成有效內固定，以維持關節面平整。關節面復位后，再根據脛骨遠端正常解剖結構，拼接脛骨遠端骨折塊；也可改變復位順序，暴露脛骨遠端骨折塊后，先行恢復正常脛骨遠端解剖結構，以克氏針臨時固定已拼接的脛骨骨折塊，以此維持正常脛骨遠端關節面位置，再行關節面復位、植骨以及內固定鋼板安放。脛骨遠端骨折塊的復位順序遵循“先大后小”的原則：先將大的骨折塊復位后維持脛骨遠端力線正常，再將小的骨折塊拼接復位。內固定器材包括：克氏針、空心拉力釘、解剖鋼板、跨關節外固定支架等。嚴重Pilon骨折通常伴有關節面壓縮及骨質缺損，應術中常規植骨。直視下復位后應常規行C臂透視觀察脛骨遠端力線并及時調整。在脛骨遠端關節面復位滿意、脛骨遠端恢復正常力線后，再做腓骨的復位及內固定。部分患者存在下脛腓韌帶斷裂，下脛腓分離，應加用1枚加壓螺釘拉緊下脛腓關節面，以利于韌帶自行愈合。在術中若發現術口縫合張力過高，可一期加行中厚皮瓣移植術或帶蒂皮瓣移植術。

1.3 術后處理 術后創口的觀察處理按常規進行。如果切口周圍皮膚出現張力性水皰等情況，可使用甘露醇或七葉皂甘鈉每日靜脈滴注,結合熱療以促進創口愈合;經上述治療傷口情況仍無法改善的，應及時行傷口間斷拆除或傷口敞開換藥，二期行植皮或帶蒂皮瓣轉移術。Pilon骨折術后患肢通常需輔助石膏外固定或支具外固定，并根據骨折愈合情況于術后4 w(內固定術式)或6 w(外固定術式)拆除外固定，并逐漸開始行踝關節功能恢復鍛煉。患肢負重應至少在術后12 w左右逐步開始，同時結合術后1個月、3個月及半年的術后X線片對術后骨折愈合情況評估，指導術后康復訓練。

2 結果

術后9例術口Ⅰ期愈合；3例患者術中皮膚張力過高，于術中Ⅰ期行植皮術后，傷口皮膚愈合良好；2例患者出現術后張力性水皰，經甘露醇及七葉皂甘鈉每日靜脈滴注治療傷口Ⅰ期愈合。術后6個月X線片復查結果示，踝關節面穩定，脛距關節面解剖或接近解剖復位，脛骨遠端骨折端力線正常，原骨折處骨性愈合良好。

3 討論

本文主要討論關于嚴重Pilon骨折的手術入路、術中復位、內固定及愈合等術后近期療效問題，并未涉及術后長期踝關節效果隨訪，主要原因為影響術后踝關節正常功能恢復的因素諸多。

3.1 手術顯露 對于高能量閉合損傷所致的Pilon骨折，在局部軟組織條件允許下，手術切開復位內固定是最佳治療選擇[4-5]。而且Egol等[6]認為，切開復位內固定整復關節面，干骺端植骨，為功能恢復提供前提，同時鋼板堅強固定，術后踝關節早期功能鍛煉，可減少或延緩骨性關節炎的發生。嚴重Pilon骨折之所以成為骨科創傷中較為棘手的問題，是因其術后并發癥較多，術后早期的并發癥包括傷口裂開、皮膚壞死、淺表或深部感染等，晚期并發癥包括畸形愈合、不愈合、慢性骨髓炎、創傷性關節炎等[7-8]。患者的康復主要與術后術口周圍軟組織、術中骨折端、關節面復位、有效內固定和術后踝關節關節功能恢復等情況有關。筆者體會，手術入路及骨折端、關節面顯露的問題應為首要解決問題，因為良好的手術顯露不僅有助于關節面的直視下良好復位，也可擴大多種內固定器材的選擇范圍，而良好的術中復位及內固定是術后踝關節穩定性及功能恢復的前提條件。

通過脛腓骨遠端雙側入路，能同時觀察到脛前區、內踝、脛距關節面與內外踝中部的骨折情況，便于術中直視下有效拼接和復位，在雙側切口中能夠更直接地觀察到骨折塊的復位情況以及骨折塊之間的相互關系，在充分了解骨折塊間的關系時，有時甚至可用少量的螺釘而達到預期的復位及穩定效果。大部分骨折塊均可在直視下復位，各骨折塊間拼接完畢后，再與脛骨骨干對接固定。

3.2 手術復位內固定的順序 常規的復位順序是先復位固定腓骨，后復位固定脛骨，因傳統觀點認為，腓骨骨折的復位與固定在Pilon骨折中占重要的位置[9]。腓骨復位固定，有利于恢復肢體長度。Topliss等[10]對124例Pilon骨折的CT掃描統計中發現，僅1例出現脛腓遠端韌帶斷裂，脛骨遠端外側關節面的狀態是腓骨遠端連同脛腓韌帶及脛骨骨塊作為一個復合體存在的。在術中，筆者發現，多數嚴重Pilon骨折患者脛骨遠端外側撕脫骨折，但下脛腓韌帶完整。此外，過去筆者參照傳統觀點先行腓骨復位固定后，也發現此時脛骨遠端關節面仍存在不規則塌陷，并未因腓骨的復位而提供脛骨遠端關節面的有效支撐。因此筆者認為，采取經踝前外側入路+經腓骨后外側顯露的手術方法治療嚴重Pilon骨折，不違反手術原則。

3.3 手術時間 有研究[11]認為：雙切口的距離應至少大于7 cm，才可最小程度地影響傷口皮膚愈合。采用該雙側入路可充分滿足該條件。筆者認為，導致嚴重Pilon骨折術后傷口延遲愈合或者不愈合的主要因素還包括手術時間的影響，手術過程中，應盡量爭取在一個氣囊止血帶充氣時間內完成手術，并開始縫合關閉切口。經筆者術中觀察發現，在松開氣囊止血帶一次后，再次充氣行手術治療的患者，縫合關閉切口時，往往存在皮膚張力過高而無法縫合或需在高張力下縫合切口。經脛前外側入路切口可減少暴露時間，只需將脛前肌腱與踇長伸肌腱間隙打開即可顯露骨折處，更重要的是能直接暴露脛距關節面，而大幅度提高手術速度，從而解決因手術時間過長而導致的切口關閉困難。此外，筆者認為個性化的治療方案也尤為重要，這就需要在術前充分了解骨折的具體情況及關節面損傷程度，通過CT平掃及骨三維成像對骨折進行詳細分型，制訂手術方案或指導治療。

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Pilon fractures of the surgical treatment

Shi Jihong,Xu Yongqing,Wu Yifan,Chen Haidong,Wang Teng,Li Fubing

Department of Trauma Microsurgery,Kunming General Hospital of Chengdu Military Command,Kunming,Yunnan,650032,China

Objective To study the surgical treatment effects of Pilon fractures.Methods 14 patients with Pilon fractures were admitted in our department from May,2008 to April,2008 surgery treatment and all of them belonged to type Ⅲ by Rtiedi-Allgower classification standard.The surface of tibial astragaloid joint was reestablished openly through anterolateral ankle approach and exposing tibial articular surface through post-lateral peroneal approach.Results The operation treatment of effect was satisfactory,including 11 cases with wound healing in stage Ⅰ and 3 ones in stage Ⅱ.All cases obtained synostosis and no postoperative osteomyelitis occurred.Conclusions This method can completely expose the surface of tibial astragaloid joint and is conducive to the fracture reduction and fixation,which has a good therapeutic effect on Pilon fracture.

Pilon fractures;internal fixation;tibial astragaloid joint

650032 昆明，成都軍區昆明總醫院骨科

R 683.42

A

1004-0188(2014)05-0505-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.016

2013-05-19)