托珠單抗聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎的觀察與護理

托珠單抗聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎的觀察與護理

安 娜，王效影

類風濕關節炎；托珠單抗；甲氨蝶呤；護理

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種系統性炎性疾病，主要侵犯活動關節的滑膜[1]。臨床表現為對稱性、進行性、侵蝕性關節炎及晨僵，病情遷延，如不及時治療會導致受累關節的強直、畸形和功能喪失，嚴重影響患者生活質量。免疫功能失調為患者發病的重要原因之一，因此抑制炎癥反應成為治療類風濕關節炎的重要手段。白細胞介素-6(IL-6)是多功能細胞因子，與類風濕關節炎的發病密切相關，切斷IL-6信號傳導是治療RA的新途徑。生物制劑托珠單抗注射液(雅美羅)是由中國倉鼠卵巢細胞通過DNA重組技術制得的一種重組人源化抗人IL-6受體單克隆抗體，此藥通過阻斷IL-6的傳導通路達到治療類風濕關節炎的目的。此藥自上市以來，我科2013年10月～2014年1月對8例患者進行臨床應用，效果滿意。但該藥為生物制劑，臨床應用時間較短，在使用過程中要密切觀察病情并給予相應護理措施，現將我科使用中的護理體會做一介紹。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我科2013年10月～2014年1月收治8例類風濕關節炎住院患者，其中男性5例，女性3例，年齡16～65歲，平均40.5歲，均符合2009年歐洲風濕病防治聯合會(EULAR)類風濕關節炎診斷標準，且處于疾病活動期。

1.2 藥物治療 給予托珠單抗注射液[Roche Pharma(Schweiz)Ltd，批準文號：S20130020]8 mg/kg，以無菌操作方法將托珠單抗用0.9%的無菌鹽水稀釋至100 ml后靜脈滴注，時間>1 h，每4 w靜脈滴注1次。治療同時，給予甲氨蝶呤10 mg口服，1次/w。兩種藥物聯合治療6個月后評價治療效果。

1.3 結果 8例患者在使用托珠單抗治療中，1例出現血壓輕度升高，1例出現短暫性頭痛，其他均無嚴重不良反應。治療后，3例患者主訴關節疼痛、腫脹癥狀緩解，實驗室指標改變不明顯；4例患者臨床癥狀明顯緩解，DAS28評分<2.5，紅細胞沉降率(ESR)和C反應蛋白恢復正常；1例患者因肝功異常暫停使用，但治療效果明顯。

2.1 護理

2.1 操作前準備 科室成立生物制劑治療小組，由從事護理工作3年以上，操作技術熟練，基礎理論知識扎實，病情觀察及急救能力全面的護師組成。對新上市的生物制劑專門派人外出學習，詳細掌握藥物的使用方法及觀察要點。病室要求：安靜、整潔、通風良好，備好氧氣裝置及生命體征監測設備及搶救藥品和器械。用藥前，對患者進行一次認真的生命體征測量。

2.2 靜脈準備 認真觀察患者血管，選擇較粗且直、彈性好的大血管，常選用橈靜脈、正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等進行淺靜脈留置針穿刺[2]。保留48～72 h，每天用肝素封管液(10 U/ml)封管，以便于患者輸液后出現不良反應能夠及時用藥處理。輸液前后用生理鹽水沖管，保證靜脈留置針完好無外滲及藥物劑量準確。

2.3 患者準備 用藥前做好患者的心理疏導，對待患者態度和藹，用通俗易懂的語言向患者解釋藥物的機理、用藥目的、常見不良反應及注意事項；介紹一些治療成功病例，增強患者信心，減輕患者緊張焦慮情緒；做好藥物外滲評估表，告知患者及家屬注意事項。

2.4 操作方法 我科使用的托珠單抗規格為80 mg/4 ml，根據患者體重遵醫囑確定藥物用量，用藥前準確計算使用藥物量。在100 ml生理鹽水中，先抽出與藥物同等容積的溶酶，再使用10 ml注射器將藥物緩慢注入生理鹽水中，盡量避免或減少藥液出現泡沫。緩慢靜滴，滴速<25滴/min，輸液時間>1 h。

2.5 病情觀察 嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。科室制定特殊藥物用藥觀察表，為每位使用生物制劑患者做一份健康檔案，詳細記錄患者每次用藥時的生命體征、用藥劑量、用藥中的各種反應及下次用藥時間。按時巡視病房，發現異常及時報告醫生。

2.6 用藥護理 堅持藥物治療是類風濕關節炎綜合治療的重要措施，對患者做好用藥宣教，告知患者托珠單抗和甲氨蝶呤的藥物性質及常見副作用，使患者掌握自己所用藥物的劑量、應用方法和時間，特別是甲氨蝶呤每周一次服藥，如患者對用藥時間和劑量掌握不準確，藥量過大會出現嚴重的肝腎功能損傷，影響治療效果。告知患者嚴格遵醫囑用藥，嚴禁隨意停藥或增減劑量。

2.7 健康指導

2.7.1 生活指導 盡量選擇向陽、通風良好的房間休息，保持室內干燥、溫暖、空氣新鮮；被褥要經常晾曬保持干燥，床鋪最好不要放在通風口處，以防睡中受涼；注意保暖，預防呼吸道感染；溫水洗臉，熱水泡腳，水要漫過踝關節以上，每天15 min，以促進血液循環；戒煙限酒；選擇高矮合適的床鋪及便器，改變體位時動作緩慢，以免摔跤骨折。

2.7.2 飲食護理 飲食應選擇高蛋白、高維生素、高熱量、營養豐富易消化含鈣高的食物，如牛奶、雞蛋、魚、豆制品、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激和生冷油膩的食物。

2.7.3 功能鍛煉 疾病活動期臥床休息，恢復期堅持進行循序漸進的肢體鍛煉，勞逸結合。睡眠時多變換體位，促進血液循環，減輕晨僵癥狀。早上醒來，不要急于起床，可在床上輕微活動或按摩僵硬關節，使局部血流改善。關節活動包括：(1)指關節：握拳與手指平伸交替運動；(2)腕關節：兩手合拳，反復交替用力向一側屈曲；(3)肘關節：手掌向上，兩臂向前平伸，迅速屈伸肘關節；(4)肩關節：做前后旋轉運動及上臂外展運動；(5)膝髖關節：做下蹲及向前抬腿運動；(6)踝關節：取坐位，做踝關節屈伸及旋轉運動。3～4次/d，10～15 min/次[3]。

3 討論

RA是系統性多關節的變化，常累及軟骨、軟骨下骨、肌腱及韌帶等，造成關節破壞，甚至畸形或功能喪失。嚴重影響患者及家庭生活質量，目前為止尚不能根治。托珠單抗注射液是2009年在歐盟上市的重組人IL-6單克隆抗體，可與IL-6受體特異性結合，抑制信號傳導。治療中重度RA患者[4]，托珠單抗在炎癥部位和全身都有顯著作用，不僅可以阻斷IL-6受體細胞，還作用于其他GP130表達的細胞，這樣有助于全面緩解關節炎癥和系統性關節的變化[5]。2013年在中國上市，我國食品和藥物監督管理局(FDA)批準托珠單抗在臨床單用或與甲氨蝶呤聯合應用。此藥在我科臨床應用中，通過護士的專業護理，嚴格遵守流程無菌操作，認真做好患者的操作前后告知及密切觀察病情變化，向患者做好與疾病相關的全面的健康教育，取得了明顯的治療效果，減少了不良反應的發生。

[1] 蔣明，林孝義.中華風濕病學[M].北京:華夏出版社，2002：697-698.

[2] 趙淑美，李經選，韓靜.云克治療強直性脊柱炎患者的護理[J].中華護理雜志，2002，37(5)：393-394.

[3] 于孟學.風濕科主治醫生1053問[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2010:493-494.

[4] 鄭紅艷,吳學軍，劉全海.類風濕關節炎分子靶向治療新藥的研究進展[J].世界臨床藥物，2013,34(5):306-311.

[5] 賈巖.RA治療新增一線生物制劑[N].醫學經濟報,2013-08-21(A06).

100700 北京,北京軍區總醫院風濕免疫科

R 473.5

A

1004-0188(2014)05-0545-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.035

2014-01-23)