血液透析長期留置導管并發癥處理及護理對策

血液透析長期留置導管并發癥處理及護理對策

高 瑾，沃西文

血液透析；留置導管；并發癥；護理

良好的血管通路是保證充分血液透析的首要條件。自體動靜脈內瘺血流量充分，其自然流量可達600～1000 ml/min，其感染率及血栓形成率均較低，是目前最理想的血管通路[1-2]。然而，一方面自體動靜脈內瘺成熟需要約4～8 w的時間，對于部分急需行血液透析患者而言等待時間過長；另一方面， 于老年人而言，本身血管彈性差，且多合并糖尿病、高血壓等多種疾病，血管條件差，多難以建立有效自體動靜脈內瘺。因此，對于上述患者而言，深靜脈長期留置導管是首選的血管通路[3]。深靜脈置管雖然具有操作簡單、不增加心臟負擔、避免反復穿刺等優點，但仍然不能避免并發癥的發生。如何通過有效而及時的醫療護理措施，減少并發癥的發生或使并發癥得到良好轉歸，一直是臨床關注的重點與難點。筆者所在科室2010年1月～2012年12月，經長期留置導管行維持性透析的患者共計19例，現將并發癥處理及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組19例中，男12例，女7例，年齡51～73歲，平均64歲。原發病包括慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病8例，多囊腎1例。19例均行多次內瘺，因內瘺失敗，均改為右側頸內靜脈置管。

1.2 材料 采用美國泰科公司MAHURKAR 13.5Fr雙腔帶卡夫長期留置導管，長36、40、45 cm。

1.3 置管方法 插管在局部麻醉下進行，所有患者操作前均行頸內靜脈B超定位并標識，按照《血液凈化標準操作規程(2010版)》中心靜脈長期置管標準操作步驟流程操作。導管出口處用無菌紗布覆蓋，導管腔按導管標記毫升數給予肝素鹽水封管，術后次日行血液透析。

2 并發癥及處理

2.1 血栓形成 本組有4例導管血栓形成，使用尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉注射液10 ml，動靜脈導管各注入2 ml，保留30 min再抽出，重復2～3次，溶栓成功后，可抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。均經溶栓治療成功，導管正常使用。

2.2 導管感染 本組有3例導管感染，均無全身感染。使用頭孢他啶0.25 g/ml或萬古霉素125 mg/ml加肝素封管，感染得到有效控制，導管正常使用。

2.3 置管口出血 本組有1例置管口出血，經局部壓迫止血、調整抗凝劑用法后出血停止，導管正常使用。

3 護理對策

3.1 預防導管相關性感染 嚴格無菌操作是防止感染發生的關鍵。置管醫師應嚴格無菌操作，護士進行透析上下機操作前要洗手、戴口罩及無菌手套、鋪治療巾，注射器一次性使用。連接導管前，按常規消毒導管動靜脈接頭；每次透析結束后，更換導管肝素帽，注意用碘伏消毒導管出口，并用無菌敷料覆蓋導管口并妥善固定。發現導管出口有紅腫、滲出，應加強局部換藥，必要時將分泌物送檢，采用敏感抗生素、肝素聯合封管。每日監測體溫，每次透析前及透析后測體溫，發現體溫異常及時報告醫生，必要時抽導管內血樣(動靜脈管腔均抽取血樣)做血培養及藥敏。

3.2 預防血栓形成

3.2.1 加強觀察 每次透析前，先抽出保留于導管內的肝素鹽水，抽出液經無菌紗布濾過后仔細觀察紗布上有無血凝塊；用生理鹽水沖洗管腔，判斷導管是否通暢。如發現血栓形成，立即報告醫生采取及時有效的溶栓治療。

3.2.2 注意封管 透析結束時，先以10 ml生理鹽水沖洗導管動靜脈端，盡量去除殘留血液。純肝素正壓封管，推注量以導管管壁標識為準，如患者有出血傾向可酌情降低肝素濃度。注畢前即夾閉管道，避免血液逆流到導管內，防止血栓形成。加強透析完畢后6 h對患者生命體征及置管口的觀察。

3.3 置管口出血 常見于穿刺探查經過不順利者，與反復穿刺血管損傷較重有關。表現為導管皮膚置管口處或局部血腫形成，使用抗凝劑后更易出血。此類患者護士要加強巡視觀察，一旦發現，應立即通知醫師，并予局部壓迫止血，同時調整抗凝劑用法，必要時拔管止血。

3.4 加強健康教育 健康教育使患者及其家屬參與到導管的日常維護。護士應告知患者保持置管口局部干燥、清潔的重要性，指導患者淋浴時用保鮮膜將留置導管和皮膚置管口保護好，置管口處用貼膜保護，或用3M敷貼密封，防止淋濕后感染。浴后立即消毒，如出現紅、腫、熱、痛等現象立即就醫，以防止感染擴散。指導患者正確活動，避免牽拉導管，防止導管滑脫，一旦滑脫立即就醫。

4 討論

良好的血管通路是維持性血液透析患者的生命線，自體內瘺、長期深靜脈留置導管、人造血管均為目前長期血管通路的有效方法。隨著我國人口老年化趨勢明顯加快，老年透析患者比例增多，其本身血管彈性差，且合并多種基礎疾病，故行動靜脈內瘺術難度增加[4]。盡管深靜脈置管較動靜脈內瘺血栓形成、導管感染等并發癥相對較多，使用壽命相對短，而且腎臟病預后質量指南[1]不推薦其作為長期血管通路的首選，但對于內瘺難以建立的維持性血液透析患者來說，深靜脈長期留置導管仍能得到充分透析。目前使用長期留置導管行維持性血液透析患者的比例日趨增高，有報道在美國是14.1%～17.5%[5]。余永武等[6-7]報道的高達49.3%。因此，護士應掌握長期留置導管并發癥觀察要點及日常護理方法，延長導管使用壽命。

護理觀察是及時發現、處理并發癥的前提。置管術后第一個24 h是觀察置管口出血的關鍵時間，對于置管操作不順利、反復操作的患者，醫生應向護士做特殊交代，護士每0.5～1 h觀察置管口。本組19例中，1例出現置管口出血，經及時觀察，處置止血成功，導管正常使用。每次透析前，護士將導管內抽出液注于無菌紗布上，經無菌紗布濾過后仔細觀察紗布上有無血凝塊；用生理鹽水沖洗管腔，判斷導管是否通暢。上述方法可及時發現血栓形成、及時采取相應措施。本組4例出現導管血栓形成，均經溶栓治療成功，導管正常使用。

護士要熟練掌握封管方法，透析結束后肝素封管前必須要以生理鹽水將動靜脈端導管分別沖洗，勿使血液存留；純肝素正壓封管，注畢前即夾閉管道，避免血液逆流到導管內，防止血栓形成。護士應重視對患者的健康教育，提高患者認知水平，使其成為導管維護的參與者。

加強導管護理可減少并發癥，延長長期留置導管的使用時間，使其成為無法建立內瘺患者血管通路的有效補充。

[1] National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for 2006 updates:hemodialysis adequacy,peritoneal dialysis adequacy and vascular access[J].Am J Kidney Dis,2006,48:321-322.

[2] 王玉柱.血液透析血管通路進展[J].中國血液凈化,2003,2:407-410.

[3] 弓偉,范靜東,佟峰,等.長期留置導管與動靜脈內瘺對長期血液透析患者生存質量評估的對比觀察[J].中國醫師進修雜志,2010,33:11-14.

[4] 肖湘成,周巧玲,肖云,等.老年血液透析患者臨床資料分析[J].中國現代醫學雜志,2005,25:359-361.

[5] Tanriover B,Carlton D,Saddekni S,et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters:comparison of two treatment strategies[J].Kidney Int,2000,57:2151-2155.

[6] 余永武,李明旭,周春華,等.深靜脈長期留置導管在維持性血液透析患者中的臨床應用[J].中國血液凈化,2011,10(8):433-436.

[7] 楊潔,田紅.B超引導頸內靜脈留置導管行血液透析18例的護理[J].西北國防醫學雜志，2012，3:293-294.

400020 重慶，解放軍324醫院腎病泌尿科

沃西文,E-mail:woxiwen@sina.com

R 473.6

A

1004-0188(2014)05-0552-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.040

2013-08-26)