軍隊醫(yī)院醫(yī)保基金運行風(fēng)險及對策

軍隊醫(yī)院醫(yī)保基金運行風(fēng)險及對策

朱 艷，冉崇福，劉亞紅

醫(yī)保基金；風(fēng)險；軍隊醫(yī)院；對策

2013年，社會醫(yī)療保險基金付費制度改革在全國推開，從“照單全收”到“總額控制”， 醫(yī)療保險基金運行面臨嚴(yán)峻形勢。軍隊醫(yī)院任務(wù)繁重，既承擔(dān)著平戰(zhàn)時部隊官兵和老干部的衛(wèi)勤保障任務(wù)，又服務(wù)于地方廣大群眾，為更好滿足部隊官兵醫(yī)療需求及各項軍事任務(wù)的完成，醫(yī)院收入的一部分必須依賴于醫(yī)保基金。在當(dāng)前醫(yī)保基金“總額控制”以及醫(yī)療費用上漲等矛盾的影響下，如何規(guī)避風(fēng)險，合理控制費用，防止醫(yī)療行為導(dǎo)致的醫(yī)保基金收入不平衡，是當(dāng)前急需解決的問題，也對軍隊醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)和要求。

1 風(fēng)險分析

我國醫(yī)保制度經(jīng)過20年的實踐，已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，進入一個新的發(fā)展階段，到2013年，全國城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)、新農(nóng)合參保人數(shù)達13億，覆蓋率達到95%以上。但隨著覆蓋面擴大，醫(yī)保支付方式改革，推行的按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等支付方式，致醫(yī)院面臨的不確定風(fēng)險因素加大，各種矛盾日益凸顯。

1.1 總額控制下的支付方式使醫(yī)院資金壓力增大 總額控制的主要目的是維持醫(yī)保基金的收支平衡，提高醫(yī)療資源的利用效率，但這種剛性控制措施對醫(yī)院的制約力度很大。醫(yī)院在滿足患者就醫(yī)需求的同時，還要控制醫(yī)保基金的使用，尤其是三級綜合性醫(yī)院，住院人數(shù)多、重癥患者多，一名醫(yī)生要同時管理十余名住院患者，需耗費大量的時間和精力，還要顧及醫(yī)保政策規(guī)定，否則，一旦違反會面臨醫(yī)保部門的審扣，醫(yī)療服務(wù)價值自然貶值。因為限額，醫(yī)院更愿意收治非參保患者和低風(fēng)險參保患者住院。對于參保患者，在滿足患者就醫(yī)需求的同時，還要糾結(jié)于“控制結(jié)余”還是“適度超支”，難以掌控適度，使醫(yī)務(wù)人員耗費較多的精力用于非醫(yī)療需求。而且由于相關(guān)規(guī)定的原因，醫(yī)保基金正常的結(jié)算時間在2～3個月，部分則長達1年，醫(yī)院大量的資金得不到及時結(jié)算，需要醫(yī)院墊付，不僅導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)困難，還面臨超額度部分無法結(jié)算的可能，這種不良循環(huán)，對醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展產(chǎn)生制約。

1.2 總額控制的支付水平使醫(yī)療收入降低 醫(yī)保基金總量控制，使醫(yī)院得到的醫(yī)療收入總額受到限定，業(yè)務(wù)收入增長幅度下降；超支拒付或部分支付，使醫(yī)院承擔(dān)許多超額使用的醫(yī)保基金，對醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展造成一定程度的影響。據(jù)調(diào)查，一所三級綜合性醫(yī)院，在精打細算的管理下，以年度統(tǒng)計，仍要分擔(dān)全院醫(yī)保患者超額使用的費用達數(shù)千萬元，這些無法獲得醫(yī)保支付的超額部分，都由醫(yī)院無奈地承擔(dān)，迫使有些醫(yī)院將預(yù)分額度分解到科室，由此導(dǎo)致科室推諉患者。醫(yī)保基金的低支付水平，各項監(jiān)管處罰和拒付，使醫(yī)院管理成本增加，醫(yī)保管理工作難度加大。

1.3 單病種支付定額使患者實際費用超出支付定額 醫(yī)院收治患者是以市場為基礎(chǔ)的，而支付醫(yī)保基金是以計劃為基礎(chǔ)的，未能體現(xiàn)客觀、公平的實際情況。單病種的醫(yī)保報銷費用實行限額制，醫(yī)院收治的單病種患者的費用超過限額，超額部分也會被拒付。單病種付費雖然有利于醫(yī)保基金管理，方便參保患者對支付比例的理解，但目前對單病種的界定還比較粗糙，沒有細化到疾病的級別、分期，對臨時情況的發(fā)生還沒有較為完善的處理方式，支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性也有待討論。如果支付標(biāo)準(zhǔn)不能適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的更新速度，按病種付費的方式勢必會影響醫(yī)療質(zhì)量，影響患者享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。同時，醫(yī)院為了減輕固定付費所帶來的壓力，過于機械地遵守和注重固定化的流程，對患者心理、社會醫(yī)療需求也會產(chǎn)生影響。

2 對策與建議

軍隊醫(yī)院參與市場競爭，必須主動適應(yīng)發(fā)展，醫(yī)保運行體系涉及面廣，風(fēng)險點多且復(fù)雜是客觀存在的，找準(zhǔn)風(fēng)險點是基金風(fēng)險管理和基金安全的前提。深入剖析醫(yī)保基金運行情況及風(fēng)險原因，加強醫(yī)保基金管理，是一項長期的任務(wù)。要突出服務(wù)意識，在服務(wù)中體現(xiàn)管理，通過科學(xué)化管理提升服務(wù)水平。只有高度重視，采取措施，建立自我管理、自我約束的機制，才能有效控制并降低風(fēng)險。醫(yī)院的每一名醫(yī)務(wù)人員要積極參與到醫(yī)保的管理上來，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。

2.1 把握服務(wù)方向，加強政策宣傳 軍隊醫(yī)院要找準(zhǔn)自身定位，準(zhǔn)確把握服務(wù)方向。一要堅持“姓軍為兵”服務(wù)宗旨和方向，強化軍人的使命意識，主動服務(wù)于地方廣大群眾，主動與國家醫(yī)改政策相適應(yīng)。在與地方醫(yī)改融合的過程中，要樹立基金風(fēng)險防范意識，研究并合理利用政策，深入細致地把這件涉及民眾切身利益的事情辦實辦好。二是更新服務(wù)理念，主動適應(yīng)市場的發(fā)展。醫(yī)保基金不是“唐僧肉”，維護醫(yī)保政策和醫(yī)保基金的正常運轉(zhuǎn)，是每一個醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的職責(zé)。醫(yī)院醫(yī)保管理部門，要明確職責(zé)，制定醫(yī)院醫(yī)保管理總體目標(biāo)、方案和計劃，并根據(jù)需要進行調(diào)整和修訂。三是實時把握好政策變化和政策要點，做好與醫(yī)保管理機構(gòu)和患者的溝通交流，確保患者、醫(yī)院和醫(yī)保管理機構(gòu)三方利益。定期組織醫(yī)保規(guī)章制度培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會醫(yī)保政策和法律法規(guī)。特別是臨床醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，吃透精神，既要提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全，又要控制醫(yī)療費用，用好有限的醫(yī)保基金，維護患者利益，保證醫(yī)院效益。

2.2 規(guī)范醫(yī)保管理，實行績效考核 防范醫(yī)保基金風(fēng)險必須實現(xiàn)管理前移。一是建立健全規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院具體實際，建立一套切實可行、行之有效的醫(yī)保管理考核辦法，明確考核內(nèi)容、部門職責(zé)、具體流程和方法，包括獎懲及費用控制管理，力求規(guī)范簡便，便于操作，建立完善適應(yīng)支付制度改革的內(nèi)控制度。二是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和考核標(biāo)準(zhǔn)，防止科室變通、分解和串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生，避免被醫(yī)保管理部門扣罰款。特別是醫(yī)保藥品、診療目錄、材料目錄以及各項考核標(biāo)準(zhǔn)，是控制基金支出風(fēng)險的重要手段，用標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為。每年初，醫(yī)院要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門下達的指標(biāo)，對科室核定費用控制考核指標(biāo)，包括次均住院費用、平均住院天數(shù)、藥品比例等。醫(yī)保辦每月進行匯總分析，通報全院。三是規(guī)范診療行為和方式，注重優(yōu)化臨床路徑和病種質(zhì)量控制管理，把醫(yī)保患者的藥占比、次均費用、平均住院日納入綜合目標(biāo)管理體系。采取動態(tài)考核機制，實時監(jiān)控各科室對醫(yī)保患者的治療，嚴(yán)管出入院環(huán)節(jié)。四是加大信息系統(tǒng)的支持力度，工作效率的提高，要依賴“信息化”，建設(shè)好醫(yī)院醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，實行規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化管理，高標(biāo)準(zhǔn)完成數(shù)據(jù)收集與維護，準(zhǔn)確及時地約束不合理醫(yī)療行為。要進一步拓展“軍衛(wèi)一號”功能，利用“軍衛(wèi)一號”對醫(yī)保患者的綜合信息實時監(jiān)控，與地方醫(yī)保機構(gòu)信息系統(tǒng)形成完整的數(shù)據(jù)對接。

2.3 健全監(jiān)督措施，加強費用管理 既要為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，又要使醫(yī)療收入不斷增長，如何找到兩者間的平衡點，是醫(yī)保工作的重要內(nèi)容。一是控制醫(yī)保費用支出，降低醫(yī)療成本，特別是要合理控制過度醫(yī)療，對患者診療過程中的費用發(fā)生情況進行監(jiān)督檢查，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理合法增加收入。對不合理的收費、分解收費等，結(jié)算時堅決予以剔除，對每天出院的患者必須進行病歷審核，一旦發(fā)現(xiàn)不合理，拒付的款項由主管科室來承擔(dān)，引導(dǎo)醫(yī)生由“過度醫(yī)療、過度用藥、過度服務(wù)”向“合理醫(yī)療、合理用藥、合理服務(wù)”轉(zhuǎn)變。二是做好醫(yī)保費用結(jié)算管理工作。醫(yī)保費用結(jié)算和賬目管理已經(jīng)成為醫(yī)保管理工作的重要組成部分，能否及時、足額得到醫(yī)保基金的撥付，取決于醫(yī)保管理人員的責(zé)任心。醫(yī)保費用要單獨建帳、越細越好，多元化、復(fù)合式的結(jié)算辦法，可增強醫(yī)保基金抗風(fēng)險能力。三是對開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，及時上報審批，嚴(yán)格執(zhí)行目錄庫，減少不必要違規(guī)扣款。四是建立醫(yī)保基金監(jiān)管機制。為使醫(yī)院醫(yī)保工作更加科學(xué)化、制度化，從衛(wèi)生技術(shù)人員中挑選有良好業(yè)務(wù)能力和執(zhí)業(yè)品德的醫(yī)務(wù)工作者，實施醫(yī)療質(zhì)量鑒定管理，對醫(yī)療行為進行“會診”，特別是重大醫(yī)保違規(guī)情況的鑒定，從源頭上預(yù)防醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生，推行醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度，實現(xiàn)執(zhí)法有人。

[1] 李蕊.軍隊醫(yī)院醫(yī)保管理的探索[J].解放軍醫(yī)院管理，2009，16(11)：1044-1046.

[2] 葛寶金，鄭溪水，莫群.國家醫(yī)改對軍隊衛(wèi)勤保障的影響分析[J].解放軍醫(yī)院管理，2009，16(11)：1040-1041.

[3] 張霄峰，劉家邦，李向陽.借總額控制保基金平衡[J].中國社會保障，2013，2：74.

[4] 朱頻.醫(yī)院超“控制指標(biāo)”的尷尬[J].中國社會保障,2013,8:75.

[5] 胡慶華，胡鎠.醫(yī)保基金拒付風(fēng)險預(yù)控管理實踐[J].解放軍醫(yī)院管理，2012，19(6)：536-538.

610021 成都，解放軍452醫(yī)院

R 197.32

A

1004-0188(2014)05-0560-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.044

2014-02-26)