糖尿病腎病的血糖管理

羅群，王來亮

糖尿病腎病的血糖管理

羅群，王來亮

糖尿病是全球最常見的慢性疾病之一。據報道，我國成人糖尿病患者已超過9 240萬，患病率高達9.7%。研究表明，糖尿病患者慢性腎臟?。–KD）發生風險較非糖尿病者高2.6倍。糖尿病腎臟疾?。―KD）是糖尿病微血管并發癥之一，是歐美國家終末期腎病（ESRD）的首要原因，也是中國ESRD的第二主因。隨著蛋白尿出現與腎小球濾過率（GFR）降低，糖尿病患者心血管事件與死亡風險顯著增加。高血糖是導致腎臟損害的根本原因，強化治療血糖可預防DKD的發生或延緩其進展。

1 血糖控制目標

血糖強化治療可明顯減少糖尿病患者微量白蛋白和臨床DKD的風險。根據《中國2型糖尿病防治指南》（2013年版），2型糖尿病患者血糖控制目標：空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%。美國《糖尿病醫學診療標準》（2014年版）認為糖尿病患者合理的HbA1c控制目標為＜7.0%。DKD患者的血糖控制目標應遵循個體化原則，盡量避免低血糖發生，同時避免血糖過高而出現代謝紊亂及感染。有學者提出，糖尿病血透患者當空腹血糖＜7.8 mmol/L、餐后血糖＜11.1 mmol/L，1、2型糖尿病HbA1c分別介于6.0%～7.0%與7.0%～8.0%時，即可認為血糖控制充分。但Shurraw等在一項回顧性隊列研究（=1484）中發現，較高的血糖和HbA1c水平也并不與血液透析患者的病死率相關。因此，透析患者血糖控制目標尚未達成共識。根據2012年版腎臟病預后質量倡議（KDOQI）指南，為預防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發癥，推薦此類患者HbA1c目標＜7.0%；但對有低血糖風險，尤其正使用胰島素或磺脲類藥物的CKD 4～5期患者，并不推薦這一目標值；同時指南建議有合并癥或生存期受限的患者目標HbA1c＞7.0%。中國《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應用原則中國專家共識》（2013年版）則建議2型糖尿病合并CKD患者HbA1c水平可適當放寬至7.0%～9.0%。

2 血糖監測

《中國血糖監測臨床應用指南》（2011年版）指出目前臨床上血糖監測方法包括：自我血糖監測（SMBG）、動態血糖監測（CGM）以及糖化血清白蛋白（GA）和HbA1c的測定。SMBG是血糖監測的基本形式，目前指南推薦糖尿病患者進行SMBG，可根據不同的治療策略制定個體化的監測方案。但SMBG點血糖反映的是瞬間血糖變化，無法完整反映患者的全天血糖值，存在監測“盲區”。GA（2～3周）和HbA1c（2～3個月）是反映長期血糖控制的“金標準”，但對于調整治療后的評估存在“延遲效應”，且不能反映低血糖的風險和血糖波動的特征。CGM是對傳統血糖監測方法的有效補充，已逐漸在臨床上得到推廣和應用。除血糖監測外，CGM還能幫助了解人體血糖譜的變化及其相關影響因素的信息。隨著GFR下降，糖尿病腎病患者血糖控制難度增加，低血糖發生率上升，血糖波動增大，“點”、“線”、“面”的全方位血糖監測對糖尿病腎病患者尤為重要。

3 生活方式干預

不良飲食習慣和過量熱量攝入是糖尿病的發病原因，也是臨床在控制糖尿病患者代謝紊亂工作中的巨大障礙。因此，從膳食營養角度預防、改善糖尿病并保障糖尿病患者的基本營養需要和生活質量，已成為重要的糖尿病防治手段和藥物治療基石。醫學營養治療（MNT）是治療糖尿病的基礎，也是糖尿

病自我教育中不可或缺的組成部分，應貫穿至糖尿病預防的所有階段?！吨袊悄虿♂t學營養治療指南》（2010年版）推薦：任何糖尿病和糖尿病前期患者均需要依據治療目標接受個體化MNT（推薦級別：A）。MNT具體目標包括：糾正代謝紊亂、減輕胰島細胞負荷、防治并發癥、提高患者生活質量以及改善整體健康水平。糖尿病患者運動治療介入已是國際糖尿病防治的流行趨勢。規律的體育運動不僅可以改善糖尿病患者的血糖控制、增加胰島素敏感性，還有利于減輕體質量、控制血脂和血壓、降低大血管和微血管并發癥的發生風險。生活方式干預對減緩糖尿病腎病的進展，降低患者死亡風險具有積極作用。

4 口服藥物治療

臨床口服降糖藥種類繁多，各類藥物的藥代動力學存在明顯差異，尤其在腎功能受損的情況下。CKD患者對降糖藥物，特別是主要經腎臟代謝的口服降糖藥清除減少，致使藥物及其代謝產物在體內蓄積，加之腎臟糖異生作用減弱，胰島素半衰期延長，這些因素均可導致患者的低血糖風險升高。降糖藥物導致的低血糖成為老年人因藥物不良反應住院的4大主要原因之一。另外，藥物及其活性代謝產物在體內蓄積亦導致其他不良反應發生率升高，成為中重度CKD患者面臨的嚴重問題。

口服降糖藥的選擇應基于藥物的藥代動力學特征及患者的腎功能水平綜合判斷。在有效降糖的同時，不增加低血糖的發生風險，避免誘發乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風險。對于大多數藥物，當GFR ＜60ml·min－1·1.73m－2時需酌情減量或停藥。

4.1 雙胍類二甲雙胍為2型糖尿病的首選用藥，主要通過抑制肝臟糖異生、減少肝糖原輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。其安全性、有效性及強大的心血管保護作用得到了全世界醫療領域和患者的認可。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，二甲雙胍可降低肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡風險。二甲雙胍在CKD患者中的應用一直存在爭議，最主要的問題在于當腎功能損害時易發生二甲雙胍與乳酸在體內蓄積，從而增加乳酸性酸中毒的風險。二甲雙胍用于CKD3a期患者時減量，當GFR＜45ml· min－1·1.73 m1－2（CKD 3b～5期）停用。

4.2 磺脲類磺脲類藥物為胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島細胞釋放胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖，是目前國內外指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。第一代磺脲類藥物（如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲）的藥物原型及其活性代謝產物主要依賴腎臟排泄，在CKD患者半衰期延長，低血糖風險增加，因此禁用于該類患者。第二代磺脲類藥物中，格列本脲的半衰期較長，其活性代謝產物約50%經腎臟排泄，可在CKD患者體內積聚，可能引起嚴重的低血糖，且持續時間超過24h。

4.3 格列奈類格列奈類降糖藥為非磺脲類胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島素的早相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點。其主要包括那格列奈與瑞格列奈。研究表明，瑞格列奈在CKD患者體內無蓄積；在2型糖尿病不同程度腎功能不全患者中低血糖發生率均低于2%，且低血糖發生率與腎功能損害程度無關。瑞格列奈可用于CKD 1～5期的患者且無需調整劑量，對包括透析患者在內的重度腎功能損害者推薦起始劑量為0.5mg。那格列奈用于CKD 1～3a期患者時，無需調整劑量；3b～4期減量；5期禁用。因而，瑞格列奈成為糖尿病腎病患者口服降糖藥治療的一種理想選擇。

4.4 噻唑烷二酮類（TZDs）TZDs為胰島素增敏劑，主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。其代表藥物包括吡格列酮和羅格列酮，均經肝臟代謝，單獨使用不增加低血糖風險。TZDs有導致水鈉潴留、心力衰竭的風險，在CKD尤其是中晚期CKD合并心血管疾病的患者中，需謹慎使用。此外，服用該類藥物發生骨折及骨質疏松的風險增加，因此慎用于潛在骨疾病的患者。吡格列酮用于CKD 1～3a期患者時，無需調整劑量；3b～5期患者用藥經驗有限，需謹慎用藥。羅格列酮的安全性問題尚存爭議，其使用受到較嚴格的限制。

5 胰島素治療

在ESRD患者，口服降糖藥受到很大的限制，而胰島素治療變得越來越重要。但隨著腎功能不斷惡化，胰島素降解明顯減少，排出速率下降，導致在體內蓄積；同時，慢性腎臟病患者機體對胰島素的敏感性也發生變化。因此，治療時應根據血糖及時調整胰島素的方案，使血糖維持在適當的范圍，減少低血糖風險。

腎功能不全患者胰島素應優先選擇短效、速效劑型，也可選擇中效或預混劑型。速效胰島素類似物可防止胰島素體內蓄積引起的低血糖。目前臨床上主要胰島素方案分為兩種：（1）晚睡前一個劑量長效胰島素加三餐前短效胰島素；（2）一至兩次預混胰島素類似物。對血糖波動大、不穩定的1型糖尿病患者，需考慮胰島素泵治療，使血糖穩定地控制在良好水平。糖尿病腎病患者應根據GFR調整胰島素劑量：當GFR降至10～50ml·min－1·1.73m－2時，胰島素用量需減少25%；降至＜10 ml·min－1·1.73m－2時，減少50%。

密切的SMBG有助于調整胰島素用量，減少低血糖的發生?！禔DA糖尿病診療指南（2014年版）》指出：采用每天多次胰島素注射或胰島素泵治療者，應該進行SMBG，至少在每餐前均檢測，偶爾在餐后、睡前、鍛煉前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常，以及在關鍵任務前如駕駛操作進行檢測。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.003

R587.2

C

1671-0800(2014)08-0926-03

315010寧波，寧波市第二醫院

羅群，教授，主任醫師，碩士生導師，浙江省醫學會腎臟病學分會副主任委員，寧波市醫學會腎臟病學分會主任委員。Email：nbluoqun@163.com