近端蒂隱神經營養血管皮瓣修復膝部軟組織缺損

梁衛中

（河南大學附屬南石醫院創傷骨科，河南 南陽473065）

膝部皮膚軟組織缺損如果未及時進行覆蓋，可能引起關節腔感染、關節及軟骨破壞等眾多問題，甚至導致關節功能喪失，因此應及時予以修復，以保全膝關節的功能［1］。由于膝關節存在著解剖的特殊性和功能的復雜性，膝部皮膚軟組織缺損的修復需達到早期覆蓋創面，后期功能恢復，預防關節攣縮等目的，這就要求修復膝部軟組織缺損的理想覆蓋物不但能有效封閉創面，預防感染，而且要具有一定的柔韌性和伸展性，耐摩擦，能保證膝關節的活動度，后期不會引起關節攣縮。近端蒂隱神經營養血管皮瓣即能滿足上述要求，我院2010～2013年應用近端蒂隱神經營養血管皮瓣轉移修復膝部軟組織缺損6例，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組共6例，其中男性5例，女性1例，年齡24～51歲，平均（34．9±7．3）歲；致傷原因：車禍4例，外傷1例，電擊傷1例；右側4例，左側2例；膝關節外露4例，其中1例髕骨骨折，1例髕骨部分缺失。皮膚軟組織缺損面積5．5cm～8cm×3cm～6．5cm。

1．2 皮瓣設計 以隱神經的體表投影即股骨內上髁后緣至內踝前緣的連線為中軸線，股骨內上髁后緣下方3～4cm處為旋轉軸點，根據受區創面的部位、大小和形狀設計皮瓣，標記出皮瓣的輪廓，皮瓣面積較受區創面大10%～15%。

1．3 手術操作 在止血帶下徹底清創，清除創面壞死、變性組織及分泌物，暴露肌腱盡量保留。切開皮瓣遠端皮膚、皮下組織至深筋膜下，顯露大隱靜脈、隱動脈和隱神經，切斷并結扎大隱靜脈和隱動脈，銳性切斷隱神經。切開皮瓣兩側，以“3－0”絲線間斷縫合皮下與深筋膜數針，以免深筋膜脫離損傷皮神經營養血管皮支，在深筋膜下平面向近端銳性剝離掀起皮瓣，保留脛骨表面骨膜，分離比目魚肌并后向前推進覆蓋脛骨，在近旋轉點時注意觀察穿支位置，避免損傷。切開蒂部，蒂部保留3～4cm的深筋膜，盡量保留血管蒂周圍組織，確定隱神經及大隱靜脈營養血管叢包含在蒂內，筋膜蒂表面保留2～3cm寬的皮膚，以利于轉移后縫合，分離蒂部至旋轉點，松開止血帶觀察皮瓣血運，如皮瓣血運良好，切開蒂部與創面之間的皮膚，將皮瓣經明道轉移至受區。術后常規放置負壓引流。供區創面直接拉攏分層縫合或移植大張中厚皮片。本組有5例直接縫合，1例移植大張中厚皮覆蓋創面。

2 結果

6例中術后1例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后創面二期愈合，5例皮瓣成活，術后隨訪1年，皮瓣無明顯攣縮，耐磨擦，小腿內側供區創面愈合良好。

3 討論

3．1 近端蒂隱神經營養血管皮瓣的應用解剖 隱神經是由股神經發出的感覺神經，在膝關節以下至內踝與大隱靜脈、隱動脈伴行，走行于深、淺筋膜之間，其上段1／3由隱動脈營養，中下段2／3主要由脛后動脈發出2～7支肌間隙穿支和跗內側動脈營養［2］；由節段動脈鏈狀吻合構成的皮神經旁血管網與神經營養血管上、下行支吻合構成的神經內血管網相互吻合，形成廣泛溝通的神經血管叢，是皮瓣遠距離供血的主要來源［3］。它們發出的側支與鄰近的深筋膜、皮膚血管網吻合溝通，構成皮神經兩旁較大面積皮瓣能夠成活的血供形態學基礎［4］。

3．2 手術注意事項 設計時皮瓣面積較受區創面大10%～15%，以免勉強縫合因張力過大而影響皮瓣供血或靜脈回流，本組有1例皮瓣遠端有1cm壞死考慮即因此引起；皮瓣旋轉點一般選擇隱神經的淺出點，皮瓣切取后如轉移高度不夠，可打開內收肌管，向上剝離顯露隱神經、隱動靜脈，上移旋轉點達到滿意長度，可明顯增加皮瓣轉移距離［5］；切取皮瓣時先從皮瓣遠端切開，顯露大隱靜脈、隱動脈和隱神經，然后在深筋膜下平面向近端掀起皮瓣；皮瓣蒂部保留3～4cm的深筋膜組織，避免過窄損傷血管網，影響皮瓣供血，又利于皮瓣靜脈回流［6］；蒂部避免過度剝離，盡量保留血管筋膜蒂周圍組織以免損傷吻合血管網影響皮瓣血供；皮瓣經明道轉移，蒂部不可過緊，避免受壓和扭曲，如旋轉點處張力較大，可在局部設計三角皮瓣，旋轉后三角皮瓣與切口兩側皮膚縫合，避免縫合后張力過大引起皮瓣血運受阻［7］；皮瓣深面應徹底止血，常規放置負壓引流，既可防止皮瓣下尤其是蒂部血腫形成導致皮瓣壞死［8］又可減小張力，使皮瓣緊貼創面以利愈合。

3．3 近端蒂隱神經營養血管皮瓣修復膝部軟組織缺損的優點 ①皮瓣血運豐富，手術成功率高。隱神經營養血管皮瓣的皮神經旁血管網與神經內血管網相互吻合，其側支又與鄰近的筋膜、皮膚血管網吻合溝通，形成廣泛溝通的神經血管叢。隱神經營養血管皮瓣的血供具有多源性、節段性分布特點，它與神經周圍的血管、肌肉、筋膜和皮膚血管相互吻合成相互交通的立體血管網，因此其血供相當可靠，分離蒂部時保留一定的寬度深筋膜，勿損傷蒂部血管，皮瓣常能成活。本組1例皮瓣遠端有1cm壞死，考慮系設計皮瓣偏小，勉強縫合皮瓣張力過大引起。②）神經和穿支血管解剖位置恒定，相對表淺，手術操作簡便。③系局部皮瓣，轉移覆蓋創面方便，一次手術即可完成，不用二期手術，皮瓣色澤與受區接近，不臃腫，術后外觀好。④不犧牲肢體主要動脈，不需吻合血管，對機體損傷小。⑤皮瓣在小腿內側，位置隱蔽，皮瓣切取后供區創面大多能拉攏縫合，術后對外觀影響小。總之，近端蒂隱神經營養血管皮瓣是修復膝部軟組織缺損的理想皮瓣，值得臨床推廣應用。

4 結論

近端蒂隱神經營養血管皮瓣具有血管位置恒定，血供可靠，手術操作簡便，皮瓣厚度適中，耐磨擦，對供區影響不大等優點，是修復膝部軟組織缺損的較好選擇。

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［3］ 林加福，鄭和平．膝周軟組織缺損修復進展［J］．解剖學研究，2001，33（4）：304－307．

［4］ 張世民，侯春林，徐達傳．對帶皮神經營養血管皮瓣的再評價［J］．中國臨床解剖學雜志，2001，19（1）：82．

［5］ 趙順呂．隱神經營養血管皮瓣轉移修復膝以遠軟組織缺損12例分析［J］．微創醫學，20094（4）：373－374．

［6］ Parodi PC，de Bias io F，Rampino－Cordaro E，et al．Distally－based superficial sural flap：advantages of the adipofascial over the fascio cutaneous flap ［J］．Sc and J P1ast Recon ctr Surg Hand Surg，2010，44（1）：37－43．

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