骨質疏松性橈骨遠端骨折功能恢復的影響因素

龔雙全 魏成建 楊志鵬

為了減輕骨質疏松性橈骨遠端骨折患者的身心創傷，減少社會與家庭的經濟負擔，取得更為理想的臨床治療效果。筆者對目前影響該類骨折功能恢復的因素的相關研究進行綜述，為同行在今后治療骨質疏松性橈骨遠端骨折方案的選擇提供參考。

一、 腕關節功能及恢復標準

腕關節是人體較靈活的關節之一，由橈腕關節、腕骨間關節和下尺橈關節及腕掌關節組成，其主要功能是使腕背伸、屈腕及前臂旋轉。橈骨遠端骨折使得腕關節功能直接受累，包括腕關節活動受限，創傷性腕關節炎，下尺橈關節不穩、尺骨陽性征，三角纖維軟骨復合體(TFCC)損傷等。該類骨折的功能恢復主要依靠重塑橈骨遠端關節面的完整性,恢復橈骨的長度，維持橈腕關節、尺腕關節和下尺橈關節的正常關系。其復位的最低影像學標準為：尺偏角>15°，背傾角<10°，橈骨縮短<5 mm,關節面骨折塊分離<2 mm,橈骨遠端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，腕骨排列無異常。若能滿足以上標準，即使后期存在畸形愈合，也很少出現明顯的臨床癥狀[1-2]。 功能恢復參照Lidstrom評分標準，優:無功能損害、畸形、背伸掌曲<15°，無主觀臨床癥狀；良:無功能損害、主觀臨床癥狀，輕度畸形；中:腕關節功能恢復不夠理想，關節活動相對較差，主觀臨床癥狀相對較少；差:上述指標均恢復不理想且伴有持續性疼痛[3]。

二、 影響骨質疏松性橈骨遠端骨折功能恢復的綜合因素

1.發病人群

第四屆國際骨質疏松研討會上明確定義骨質疏松癥是以骨量減少，骨的顯微結構改變，致使骨的強度下降，骨的脆性增加，易發生骨折的一種全身性骨骼系統疾病。骨質疏松性橈骨遠端骨折約占65歲以上老年患者四肢骨折的17%，老年患者中男女比例約為1∶7[4]。由于骨質疏松使周圍骨質明顯丟失，從而增加了骨折后出現骨粉碎和骨缺損的幾率[5]。有文獻指出此類骨折造成關節內及粉碎性骨折的概率高達50%[6]。骨粉碎和骨缺損是影響患者功能恢復的重要因素。

2.影像學檢查

影像學檢查有助于骨質疏松性橈骨遠端骨折的治療及功能恢復。臨床醫師借助影像學檢查能對骨質疏松性橈骨遠端骨折作出準確診斷及分型，這是該類骨折的治療基礎，也是影響其預后的重要因素之一。目前骨科較常見的影像學檢查方法有X線檢查、CT平掃、三維重建技術、MRI等，一些簡單的橈骨遠端骨折，單用X線檢查即可明確診斷并指導治療。但是對于一些損傷嚴重、骨折粉碎程度較高的骨質疏松癥患者，當骨折塊存在壓縮、嵌插、缺失、重疊、旋轉以及韌帶損傷，從而導致橈腕關節、下尺橈關節脫位時，臨床骨科醫師判斷骨折分型、粉碎程度、穩定性會受到較大干擾[7]。另外，手法復位后，創傷造成的畸形未得到良好糾正，加之骨折塊的重疊、石膏影的干擾、石膏小夾板固定后或患者因疼痛受體位影響使正側位不夠標準等等，這些因素均會影響醫師對X線檢查結果的判斷。及時準確評估損傷的嚴重程度，不僅是選擇治療方案的最重要因素，也是腕關節功能恢復良好的前提條件。因此對于損傷嚴重、骨折粉碎程度高的骨質疏松癥患者，醫師在對其行X線檢查的基礎上，更應結合CT斷層掃描、去腕骨后三維重建技術等進一步行多層次、精確檢查，以及時獲得一系列更清晰、直觀的資料，從而作出更客觀、嚴謹的判斷[8]。

3.橈骨遠端骨折分型方法

橈骨遠端骨折分型類別多達二十余種，準確的分型方法是判斷骨質疏松性橈骨遠端骨折功能恢復的理論基礎。早期的橈骨遠端骨折分型法較為簡單，至今仍有指導意義的有Colles骨折分型法，Simth骨折分型法及Barton骨折分型法，而骨質疏松性橈骨遠端骨折大多為Colles骨折[9]。中后期的分型可謂百家爭鳴，有的側重于判斷是否涉及關節內骨折，有的側重于影像學表現及其移位程度，有的側重于骨折粉碎及畸形程度，有的基于關節面受損情況、橈骨下端是否合并遠側橈尺關節損傷等，但上述分型標準均不完善。Kettler等[10]已提出骨質疏松癥患者橈骨遠端骨折不同于正常骨折，并認為該類骨折分型應包括骨密度和橈骨短縮程度等參數，該領域尚有待骨科專家學者共同完善。毋庸置疑，建立在數字化CT掃描、三維重建技術、關節鏡、骨密度測定等基礎上的分型探討將會成為該類骨折分型方法未來的主要研究方向。相信隨著研究的不斷深入，新觀點、新理論的不斷提出，新技術的不斷創新，更全面實用的分型方法也將脫穎而出。

4.不同的治療方法對骨質疏松性橈骨遠端骨折功能恢復的影響

現代醫學認為，及時準確的復位、有效的固定和早期的功能鍛煉，是治療骨質疏松性橈骨遠端骨折的重要措施。但是無論是保守治療還是手術治療均存在一定的局限性，選擇或操作不當則會導致骨折畸形愈合，影響腕關節功能恢復。

大部分橈骨遠端穩定型關節內骨折或關節外骨折，可首選手法復位后石膏、小夾板外固定治療[11]。但是，老年患者橈骨遠端發生骨折時往往伴有移位，且患者年老體弱(多合并內科疾病)、疼痛劇烈、腫脹迅速，會給傳統手法復位造成很大困難。目前用于保守治療的外固定物種類單一，且普通外固定容易松動，無法有效維持骨折對位，易導致尺偏角、掌傾角偏移。同時，不能糾正復位時骨折牽引時間不足所致的骨折斷端的嵌插、橈骨的短縮。長期外固定還可導致應力性骨質丟失，骨質疏松程度進一步加重，易出現骨折再移位。個別患者短期內還會形成壓瘡，無法給骨折愈合提供最佳的條件及時間保障，從而嚴重影響骨折后腕關節功能恢復。

外固定架固定也是治療骨質疏松性橈骨遠端骨折的有效方法，具有固定創傷小、對局部血運干擾小、可促進骨折愈合等優點。且動力型外固定架基本不影響橈腕關節的屈、伸、尺偏、橈偏等方向的運動，有利于手術對關節的牽引復位，因此其畸形愈合發生率也較低。然而，有學者認為，在對前臂旋前位進行固定時，由于外固定架的遮擋，下尺橈骨的脫位易被忽略，導致下尺橈關節脫位及分離，使腕關節功能恢復不良[12-13]。

切開復位內固定術治療該類骨折具有明顯優勢，在直視下復位骨折可最大程度完成骨折端的解剖復位。鋼板螺釘、克氏針、鉚釘符合橈骨的解剖形態，其所構成的內固定系統可為骨折端提供強大的支撐力，有利于恢復關節面的高度和維持各個角度，降低脫位與分離的發生率。胡益文等[14]認為，切開復位內固定術后骨折畸形愈合發生率最低。但手術方案選擇不當和手術操作不規范均會嚴重影響術后關節功能的恢復。骨質疏松導致骨折遠端骨片粉碎、骨塊小，以及骨質條件欠佳等成為影響內固定穩定性的重要因素。手術未能完全糾正橈骨短縮，橈骨掌傾角反向及TFCC的破壞程度嚴重、肌腱損傷等也會影響患者的早期功能鍛煉效果。另外，關節發生小移位即可引起腕關節的退行性病變，導致腕關節僵硬及慢性疼痛等。

術后早期行功能鍛煉十分重要，一般建議術后48 h即可行腕關節功能鍛煉，患者多因疼痛而減少鍛煉時間及強度，這是造成功能鍛煉效果較差的主要原因[15]。另外，由于目前我國醫療資源緊缺，醫師往往只能幫助患者行骨折復位和固定等治療，而無法對患者后期功能鍛煉作出指導。患者也往往片面依賴醫師的治療，或因懼怕疼痛、擔心骨折移位，或輕視功能鍛煉的作用，而疏忽鍛煉或不鍛煉，影響腕關節功能恢復。

三、總 結

腕關節是全身最重要的關節之一，對功能恢復的要求很高，如上文所述，影響骨折后功能恢復的因素較多，臨床骨科醫師需要全面評估患者的骨折嚴重程度、周圍軟組織條件、全身情況、經濟情況等，結合臨床經驗，選擇最佳治療方法，制定個性化治療方案。另外，老年患者骨折后不應僅加強局部鍛煉，還需加強全身鍛煉，促進骨折愈合。

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