疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者急診探查術的麻醉處理

牟 虹，陳登奎，劉英海，胡 宇，程宏瑋，殷雁斌，胡俊梅，駱沙舟，張 莉

疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者急診探查術的麻醉處理

牟 虹，陳登奎，劉英海，胡 宇，程宏瑋，殷雁斌，胡俊梅，駱沙舟，張 莉

目的 探討疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者急診探查術的麻醉處理原則。方法 我科與神經外科合作，采用靜脈快速誘導氣管插管、靜吸復合維持麻醉的方法，對16例疑為動脈瘤性腦血腫腦疝行急診探查術的患者進行了麻醉處理。術中監測ECG、IBP、HR、SpO2、CVP、PETCO2及尿量。結果 16例患者術后均證實為動脈瘤性腦血腫腦疝患者。全組患者均未行DSA或CTA檢查，急診手術清除血腫，探查并夾閉動脈瘤，麻醉過程順利，無手術死亡病例。結論 對疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者行急診探查術時，需多學科的協作配合，快速平穩的麻醉誘導與維持、保障患者圍術期生命體征的平穩、解除患者的顱內高壓是搶救患者生命的關鍵。

動脈瘤；腦血腫；腦疝；急診；探查術；麻醉

顱內動脈瘤是造成蛛網膜下腔出血(SAH)的首位病因[1]，我院將部分蛛網膜下腔出血并顱內血腫且出現腦疝的患者，作為疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者來處理。此部分患者入院時的病情已相當危重，出現單側或雙側瞳孔散大、呼吸不規則等危象[2]。麻醉科在得到神經外科手術通知后，立即進行麻醉準備和處理，為患者贏得寶貴的搶救時間。現將我院2005年5月～2012年12月對16例未行DSA或CTA檢查的疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者的麻醉處理匯報如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共16例，男7例，女9例，年齡38～89歲，平均59.5歲。ASA分級Ⅲ～Ⅴ級；術前合并高血壓7例，冠心病2例，糖尿病1例。入院時均呈昏迷狀，一側瞳孔散大8例，雙側瞳孔散大7例。其中5例呼吸已不規則，立即請麻醉科醫師和ICU醫師緊急氣管插管。Hunt-Huss分級Ⅲ級1例，Ⅳ級8例，Ⅴ級7例。全組患者均有蛛網膜下腔出血并顱內血腫。

1.2 手術方法 取血腫側或瞳孔散大側進顱，經擴大翼點入路，骨窗盡量靠近顱前窩底并咬除蝶骨嵴，先清除部分血腫降低顱壓。如果減壓不理想暴露困難，可穿刺側腦室或切除部分顳極及額極。在顯微鏡下解剖側裂，沿頸內動脈由近向遠順血腫方向探查，發現并夾閉動脈瘤，沖洗血性腦脊液；罌粟堿濕敷顯露的各動脈，沖洗腦池。其中15例去除了骨瓣。

1.3 麻醉方法 術前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。入手術室后，立即行橈動脈穿刺置管測壓，并以此作為基礎血壓。9例入手術室前未行氣管插管的患者，麻醉誘導采用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼3～6 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg順序給藥，待藥物充分起效后行氣管插管；5例已行氣管插管的患者上述藥物減半給予，立即開始手術。術中嚴密監測心律和血壓，應用艾司洛爾、尼卡地平、去氧腎上腺素等血管活性藥物及麻醉藥品將心率維持在60～100次/min；血壓維持在基礎血壓的70%～100%。插管后連接麻醉機行機控呼吸，潮氣量(VT)8～12 ml/kg，呼吸10～14次/min。行鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺植入中心靜脈導管測壓。術中采取靜吸復合維持麻醉，持續泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，分次靜推芬太尼和維庫溴銨，并吸入0.7%～1.5%的異氟醚。術中監測ECG、IBP、HR、SpO2、CVP、PETCO2(維持在30～35 mmHg)及尿量，并適時行血氣分析。術前即開始給予尼莫地平，劑量為7.5～15 μg/(kg·h)。快速補充膠體(萬汶等)擴容，維持中心靜脈壓在6～10 cmH2O。采用自體血回輸機回輸自體血，多巴胺3～5 μg/(kg·h)泵注，保持尿量>1～2 ml/(kg·h)，從而保證患者全身尤其是腦部的血液灌注。術后所有患者均帶管送入ICU，待各項生命體征平穩后，再拔除氣管導管。

2 結果

本組16例麻醉準備和處理快速及時，誘導均平穩，無血壓驟升或嗆咳等。誘導后，血壓均有一定程度的下降，但均在正常范圍內。所有患者均未刻意使用控制性降壓。開顱之后均有明顯的血壓下降，通過快速補充膠體(萬汶等)擴容，給予苯腎上腺素30～50 μg靜脈注射及多巴胺3～5 μg/(kg·h)泵注后血壓趨于穩定。5例患者在手術過程中出血較多，通過放置臨時動脈夾或短時壓迫同側頸動脈來控制出血，并采用自體血回輸技術，維持了全身的灌注，最終順利完成手術。3例老年患者在開顱之后出現室性早搏，經過給予利多卡因50～100 mg靜脈注射后，室性早搏消失，未對血流動力學造成明顯影響。全組患者均安全返回ICU，無手術死亡病例。

3 討論

SAH并顱內血腫且出現腦疝的患者是一類極危重的患者。由于顱內動脈瘤是SAH的首位病因，我們把此類患者視為疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者來處理。處理的首要原則是：快速。我院的做法是：神經外科醫師一旦發現此類患者，且患者已出現瞳孔散大、呼吸不規則等危重情況，又的確無條件或時間不允許行DSA或CTA檢查[3-4]，將及時通知麻醉科和手術室立即準備手術。麻醉科的醫師在接到通知后，立即派遣1名有經驗的麻醉醫師到現場，在患者進行術前準備時，對患者的情況進行訪視和評估；另有1名麻醉醫師立即在手術室內進行麻醉和搶救物品的準備。

患者一旦進入手術室，就開始麻醉誘導和處理。此類患者病情已很危重，麻醉誘導一定要保持平順，避免血流動力學的劇烈波動。選擇對血流動力學影響小的藥物，待麻醉藥物完全起效后再行氣管插管，避免嗆咳等情況的發生。不需要常規進行控制性降壓，因為如果控制性降壓運用不當，可導致整個大腦的腦灌注壓下降[1]。手術打開硬腦膜后，血壓會有明顯下降，此時一定要有預判，避免血壓波動幅度過大造成動脈瘤跨壁壓的增大，增加出血的風險。可以適當補充血容量，用去氧腎上腺素分次小劑量靜脈推注及多巴胺泵注等辦法，將血壓維持在基礎血壓的70%～100%。通常對于一般情況好的動脈瘤患者，采用高張高容量性血液稀釋法來增加流經動脈狹窄區域的腦血流，維持中心靜脈壓在8～12 cmH2O。而對于此類危重患者，建議容量負荷不要過重，將CVP維持在6～10 cmH2O。如果術中出現動脈瘤的再次出血，通過外科醫師放置臨時動脈夾或短時壓迫同側頸動脈來控制出血，同時快速擴容，并采用自體血回輸機回輸自體血，小劑量多巴胺泵注，保持尿量>1～2 ml/(kg·h)，維持全身的灌注。

此類患者一定注意預防腦血管痙攣，通常在診斷之后立即給予鈣通道阻滯劑尼莫地平，它能夠抑制顱腦損傷所引起的內皮素(ET)升高，可有效地緩解蛛網膜下腔出血后的腦血管痙攣，改善腦血流，使腦組織缺血性損傷明顯減輕[5]。應嚴密監測血壓，以不影響血壓為前提，找到一個平衡點。預防神經系統并發癥是此類患者手術治療的關鍵點，麻醉醫師必須做好腦保護措施。我們維持PETCO2在30～35 mmHg，呈輕度過度通氣[6]。術中使用甘露醇、呋塞米、腎上腺皮質激素等降低顱內壓。還可通過腰部或腦室置管引流腦脊液，前提是必須謹慎緩慢，切忌在打開硬腦膜前大量引流腦脊液，以免出現腦疝或跨血管壁壓突然增加。

對疑為動脈瘤性腦血腫腦疝患者行急診探查術，需要多學科協作來完成。在第一時間完成各科相關檢查和治療，第一時間解除患者的顱內高壓，給患者帶來更多生存的希望。快速平穩的麻醉誘導與維持、保障患者圍術期生命體征的平穩、預防及減少術后并發癥非常關鍵。

[1] Fun-Sun F Yao.YAO & ARTUSIO 麻醉學[M].6版.北京:北京大學醫學出版社,2009:570-579.

[2] Lai JD,Siu KH.Poor grade aneurismal subarachnoid hemorrhage:outcome after treatment with urgent surgery [J].Br J Neurosurgery,2003,53:1275-1282.

[3] 陳軼,孫清榮,廖翠薇,等.CTA 減影法在顱內動脈瘤檢查中的應用價值[J].第三軍醫大學學報,2007,29(22):2197-2198.

[4] Chen CY,Hsieh SC,Choi WM,et al.Computed tomography angio-graphy in detection and characterization of ruptured aneurysms or cerebral artery aneurysms:a uncommon location for emergent surgical clipping[J].Clin Imaging,2006,30(2):87-93.

[5] 沈光建,鄒詠文,許民輝.尼莫地平對兔腦損傷后內皮素變化的影響及其意義[J].第三軍醫大學學報,1998,20(2):162.

[6] 郭亮.顱內動脈瘤夾閉術24例麻醉處理體會[J].中國醫藥指南,2011,9(27):106-107.

610021 成都，解放軍452醫院麻醉科(牟 虹，胡 宇，殷雁斌，胡俊梅，駱沙舟，張 莉)，神經外科(陳登奎，程宏瑋)；成都軍區總醫院麻醉科(劉英海)

劉英海，電話：13980667073

R 743

A

1004-0188(2014)06-0636-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.023

2013-07-27)