右旋美托咪定對全麻蘇醒后耐管時間的影響

何 焱，黃章翔，麻偉青，吳曉智

右旋美托咪定對全麻蘇醒后耐管時間的影響

何 焱，黃章翔，麻偉青，吳曉智

目的 探討右旋美托咪定(Dex)對全麻蘇醒后的圍拔管期耐管時間的影響。方法 43例擇期行腹腔內手術的患者，隨機分為兩組：生理鹽水組(Ns組，n=20)、美托咪啶干預組(Dex組，n=23)。Dex組患者在手術結束前30 min開始微量泵輸注右旋美托咪定0.5 μg/kg，手術結束時輸注完畢；Ns組輸注等量生理鹽水。觀察并記錄患者蘇醒到示意要拔管的時間(T1)，麻藥停藥至患者初醒時間(T2)，肌松藥停藥至肌力恢復到4個成串刺激的T4/T1比值(TOF)=75%的時間(T3)，拔管時心率(HR)，拔管后15 min時的Ramsey鎮靜評分。結果 Dex組T1時間明顯長于Ns組(P<0.01)。兩組T2、T3時間無顯著差異(P>0.05)。Dex組拔管時HR明顯低于Ns組(P<0.01)。兩組Ramsey鎮靜評分無顯著差異(P>0.05)。結論 全麻患者在手術結束前30 min持續泵注Dex 0.5 μg/kg至術畢，可提供給蘇醒后的患者一個較長時間的耐管狀態，給消退殘余肌松藥提供更長的時間窗，同時對肌松恢復時間、蘇醒時間、拔管后的鎮靜評分無明顯影響。

右旋美托咪定；全麻；耐管；時間

全麻蘇醒和圍拔管期是麻醉不良事件的高發期，正確把握好拔管時機可以降低不良事件的發生率。但在臨床麻醉中，由于呼吸功能恢復情況與患者對留置氣管導管不耐受性的矛盾，常使拔管時機變得難以把握。本研究探討利用右旋美托咪定(dexmedetomidine,Dex)的特殊“協作性鎮靜”(cooperative sedative)作用[1]，使全麻患者術后獲得較長的耐受氣管導管的時間，從而降低圍拔管期不良麻醉相關事件的發生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：擇期行腹腔內手術的患者，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡30～55歲，術前1個月內未使用兒茶酚胺類藥物或腎上腺受體激動劑或拮抗劑。排除標準：呼吸系統疾病、困難氣道；Hb<10 g/L、術中失血量大于全身血量20%；體重指數(BMI)<18或>25 kg/m2；心血管疾病史(高血壓、低血壓、心臟節律或傳導功能異常)、糖尿病史；肝腎功能異常、精神病或抗精神病類藥、鎮靜藥長期服用史；語言交流障礙的患者。

1.2 研究分組 本研究通過醫院倫理委員會批準，所有患者都進行術前談話并被告知研究內容，簽署

表1 兩組T1、T2、T3、拔管時HR和Ramsey評分比較

注：與Ns組相比，①P<0.01

了研究知情同意書。2012年1～6月，入選患者43例，男23例，女20例，手術包括肝膽胃腸道手術和宮頸癌根治術。按患者手術時間先后順序將患者依次編為1～43號，用隨機數字表法隨機分為兩組：生理鹽水組(Ns組，n=20)、Dex干預組(Dex組，n=23)。兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時間、ASA分級差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3 麻醉維持與用藥方案 患者常規禁食禁飲，均未術前用藥。入室后肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，連接無創血壓(NBP)、模擬心電導聯(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(BIS)進行麻醉深度監測， TOF-Watch監測肌松。開放右頸內靜脈，輸注復方電解質溶液5 ml/kg，預吸氧3 min后開始誘導。丙泊酚以血漿靶濃度(Ct)3.5～4.0 mg/kg進行TCI靶控輸注維持至停藥。患者意識消失后，注入舒芬太尼0.4 mg/kg、順阿曲庫銨0.25 mg/kg。在T4/T1=0時，行喉鏡直視下氣管插管，容量控制機械通氣。麻醉維持：插管后瑞芬太尼以靶濃度5 mg/ml靶控輸注，順阿曲庫銨以0.15 mg/(kg·h)微量泵持續輸注，調整七氟烷吸入濃度使BIS=45～55，NBP、HR波動在基礎值±30%。調整呼吸頻率(f)和潮氣量(Vt)，維持呼氣末二氧化碳(EtCO2)在30～35 mmHg。術中輸液晶膠比2∶1，輸液量5 ml/(kg·h)+失血量。順阿曲庫銨、異丙酚、七氟烷、瑞芬太尼分別在術畢前30、20、10、3 min停藥。手術結束前約30 min，Dex組開始微量泵持續輸注右旋美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)，劑量0.5 μg/kg[2]，直至術畢；Ns組泵注等量生理鹽水。

1.4 觀察指標 患者從蘇醒至示意要拔管的時間(T1)，麻藥停藥至患者初醒時間(T2)，肌松藥停藥至肌力恢復到TOF=75%的時間(T3)，拔管時心率(HR)，拔管后15 min時的Ramsey鎮靜評分。Ramsey鎮靜評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷，但發音含糊；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為對呼叫反應遲鈍；6分為深睡或麻醉狀態，呼喚無反應。

2 結果

兩組T1、T2、T3、拔管時HR和Ramsey鎮靜評分比較結果顯示，Dex組T1時間明顯長于Ns組(P<0.01)，兩組T2、T3時間差異無統計學意義(P>0.05)。Dex組拔管時HR明顯低于Ns組(P<0.01)，兩組Ramsey鎮靜評分無顯著差異(P>0.05)，見表1。

3 討論

臨床中常遇到全麻蘇醒期患者由于對氣管導管的不耐受而出現強烈嗆咳、頻繁吞咽、躁動，嚴重影響有效通氣而致缺氧和二氧化碳蓄積，有時甚至在呼吸未恢復至滿意的情況下就已經發生很嚴重的不能耐受氣管導管的表現。這給臨床醫師帶來一個兩難的棘手問題：即刻拔管，擔心拔管后不適刺激消失，患者重新陷入鎮靜狀態，出現呼吸道梗阻、屏氣、呼吸遺忘等，肌松藥殘余作用存在，呼吸未恢復至理想狀態時尤是如此。若繼續帶管等待呼吸改善，又顧慮患者因導管刺激所致強烈應激反應，如劇烈嗆咳、頻繁吞咽、躁動和高血流動力學狀態及可能導致的嚴重不良后果。如果患者有一段較長的耐受氣管導管的時間，此尷尬即可迎刃而解。一方面帶管期間沒有呼吸道梗阻之虞，呼吸暫停時可以很方便地手動控制呼吸；另一方面有更充裕的時間使殘余肌松藥作用消退，呼吸功能恢復到理想狀態，而且沒有強烈嗆咳、頻繁吞咽、躁動和高血流動力學改變。

Dex是高選擇性中樞和外周α2腎上腺素能受體激動劑，不但具有抑制交感活性和應激反應，穩定血流動力學，抗寒戰、鎮痛等藥理特性，還有呈現劑量依賴性的鎮靜催眠作用，同時無呼吸抑制，在單獨使用時可以自然喚醒[3-4]。其機制主要是通過激動中樞和外周神經元突觸前膜的α2腎上腺素能受體，使神經元對突觸間隙內兒茶酚胺的再攝取增加；在腦內抑制藍斑的去甲腎上腺素通路，使去甲腎上腺素的生成減少，去甲腎上腺素對大腦腹外側視前核(VIPO)的控制降低[5]，VIPO釋放抑制性神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)增加，產生催眠鎮靜作用，興奮脊髓內α2腎上腺素能受體產生鎮痛作用。在外周神經和自主神經節中，通過相同機制降低外周交感神經張力，從而發揮減慢心率、穩定血流動力學的作用。Dex的細胞內信號轉導通路研究表明，它具有神經保護功能，提示它對預防全麻術后譫妄以及術后認知功能障礙方面的應用前景[6-7]。這種中樞和外周的雙重作用決定了Dex用于對抗應激反應時優勢明顯。

全麻蘇醒期麻醉轉淺，應激反應活躍，不耐受氣管導管，躁動幾個因素互為因果，尤其對留置氣管導管不能耐受是全麻蘇醒期躁動的重要誘因，增加氣管導管的耐受性是預防全麻患者蘇醒期躁動的重要環節。合理使用Dex可打破此種關系，提供一種“協作性鎮靜”的作用，對患者身心兩方面需求有獨特協同，患者很容易喚醒，配合完成各種指令，刺激終止患者即可以進入睡眠狀態[3-4]。本研究發現，Dex提供給患者帶管期間適度鎮靜，顯著延長了患者可以接受的耐管時間，同時對麻醉蘇醒時間、喚醒效應、肌松恢復時間和拔管后Ramsey鎮靜評分沒有明顯影響，而且對拔管時心率增快有顯著的預防作用。此結果與喬飛等[8]的研究結果并不矛盾，認為Dex雖延長全麻患者氣管導管拔管時間，但未延長患者在麻醉復蘇室的逗留時間。

綜上所述，Dex可以明顯延長全麻患者蘇醒后的耐管時間，在此期間患者可較舒適地接受氣管導管的存留，可以給麻醉醫師提供一個相對較長且平穩的時間窗使殘余肌松藥作用消退更完全，呼吸功能恢復到更接近理想狀態，同時也可抑制有害的血流動力學變化，這對提高全麻蘇醒期安全性以及避免術后不良呼吸道事件有十分積極的意義。

[1] 史中華,周建新.右旋美托咪定在危重患者中的應用[J].麻醉與監護論壇,2007,14(5):327-329.

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[6] Dahmani S,Rouelle D,Gressens P,et al.Characterization of the postconditioning effect of dexmedetomidine in mouse organotypic hippoeampal slice cultures subjected to oxygen glucose deprivation [J].Anesthesiology,2010,112(2):373-383.

[7] Sanders RD,Xu J,Januszewski A,et al.Dexmedetomidine attenuates isoflurane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats[J].Anesthesiology,2009,110(5):1077-1085.

[8] 喬飛,汪珺,衡新華.右旋美托咪定預防全麻拔管期不良反應的臨床觀察[J].麻醉與監護論壇,2011,18(5):374-376.

350001 福州，南京軍區福州總醫院麻醉科(何 焱，吳曉智)；成都軍區昆明總醫院麻醉科(黃章翔，麻偉青)

吳曉智，E-mail：wxz7410@sohu.com

R 614

A

1004-0188(2014)06-0638-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.024

2013-07-23)