尼莫地平在微血管減壓術后遲發性面癱防治作用中的研究＊

詹 傲，石全紅，熊偉茗，譚 贏，謝延風，但 煒，王 佳

（1．重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科，重慶400016；2．重慶醫科大學附屬大學城醫院婦產科，重慶401331）

面肌痙攣（hemifacial spas m，HFS）是一種癥狀復雜，以面神經支配的一側面部肌肉不自主地陣攣性收縮為主要特點的神經外科常見的功能性疾病。該病多發于中老年患者，以單側發病多見，病程長，絕大多數不能自愈［1］。目前認為，相關血管壓迫面神經根出口區，導致面神經根處產生脫髓鞘改變，從而引起面神經興奮性增高是導致面肌痙攣的主要原因［2］。微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）是治療面肌痙攣的主要方式，目前已被學界廣泛接受，并取得了顯著的療效。但是，該手術術后仍有可能出現一些相關并發癥，如遲發性面癱（delayed facial palsy，DFP）、聽力障礙、面神經麻痹、急性腦積水、小腦內出血等［3］。

DFP是MVD眾多的并發癥之一，其發病機制不明，但多數能自愈［4］。有學者認為許多引起血管痙攣的因素，如術中對相關血管的牽拉以及少量血液滲入蛛網膜下腔等，會使面神經供血減少，可能導致術后DFP。血管擴張藥物尼莫地平具有擴張腦血管，緩解血管痙攣，增加大腦供血的功能，已常規運用于腦血管疾病的治療。但它能否降低DFP的發生率或者縮短DFP的持續時間，目前尚未見相關報道。本文回顧性分析2009年1月至2012年3月在重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科行MVD的HFS患者術后DFP的發作情況，探討血管擴張藥物對DFP的發生率、發作程度及持續時間等的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2012年3月在重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科行MVD的HSF患者193例。其中，女127例，男66例；年齡20～65歲，平均45．3歲；病程1～15年，平均4．5年。全部病例均表現為單側面部肌肉節律性、發作性的不自主抽動，多數由眼瞼抽動開始發病，并逐漸擴展至同側整個面部，術前均未行藥物、肉毒素封閉等相關治療。

1．2 影像學檢查 頭顱CT或MRI檢查都被用于所有HFS術前患者，用以排除顱內占位性病變。并均行磁共振血管斷層成像（MRTA）檢查，用以了解面神經與周圍血管的關系，并分辨及確認責任血管。

1．3 實驗分組 所有患者均由該院有豐富臨床經驗的醫師施行顯微血管減壓術。根據患者及家屬術后是否愿意使用血管擴張藥物尼莫地平治療分為實驗組及對照組。其中，72例患者同意使用尼莫地平治療，被納入實驗組，其具體用藥方案為：術后第1天服用尼莫地平片40 mg，每12 h給藥1次，連續服用2周，并注意監測血壓及肝腎功能情況；其余121例術后不愿使用尼莫地平及相關血管擴張藥物治療的患者被納入對照組。所有病例均進行門診及電話隨訪，隨訪時間為6～12個月。所有實驗組患者及其家屬都被告知本研究的主要內容及尼莫地平的相關不良反應，患者及家屬同意并簽署了相關知情同意書。本研究完全遵照世界醫學協會的《赫爾辛基宣言》。

1．4 評價標準 將術后24 h以后出現的手術同側面癱納入DFP的研究范圍。對于術后即刻出現，或者出現時間較晚，如術后1年以上出現的面癱，不能納入DFP的研究范圍。本研究采用House-Brack man（HB）評級法［5］對面癱的嚴重程度進行評估。

1．5 統計學處理 采用SPSS19．0統計軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，發病及持續時間采用t檢驗，對發病率采用χ2檢驗，發病等級采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 實驗組與對照組發病率的比較 實驗組72例中出現6例DFP，發病率為8．3%（6／72）；對照組121例中11例出現DFP，發病率為9．1%（11／121）。組間比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表1。實驗組用藥過程中，患者均無不良反應。

表1 兩組患者DFP發病率比較

2．2 實驗組與對照組術后發病時間與持續時間的比較 實驗組于術后7～19 d，平均（14．5±5．2）d，出現手術同側的DFP，發病持續時間平均（41．3±14．4）d；對照組于術后7～30 d，平均（12．2±7．4）d，出現手術同側的DFP，發病持續時間平均（55．7±36．4）d。兩組數據比較采用t檢驗，差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。經過隨訪，所有病例最終都恢復正常，未反復發作及殘留永久性面癱。

表2 兩組患者中DFP發病及持續時間比較（±s，d）

表2 兩組患者中DFP發病及持續時間比較（±s，d）

組別 n 術后發病時間 發病持續時間實驗組6 14．5±5．2 41．3±14．4對照組 11 12．2±7．4 55．7±36．4 t 0．180 0．747 P＞0．05 ＞0．05

2．3 實驗組與對照組術后面癱發作等級的比較 所有DFP患者均為手術同側不完全性周圍性面癱，以HB面癱評級法對術后發作等級進行評價，采用兩組等級資料秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組患者中DFP術后面癱發作等級比較（n）

3 討 論

MVD是目前治療面肌痙攣的主要方式，其手術療效肯定，大多數患者在行該手術后均能完全治愈［6］。但有部分患者在行MVD后會出現DFP，主要表現為手術同側的不完全性周圍性面癱，通常發生在術后1～3周。Jannetta等［7］首先報道了DFP，他們發現在行MVD后的部分HFS患者出現了遲發性的面神經功能障礙，但最終大部分的這種面神經功能障礙都恢復正常。Lovely等［8］對958例HFS患者術后進行了隨訪，也發現部分患者在術后1～2周時出現了DFP，且HB評級都大于或等于Ⅲ級。有學者報道過DFP發病率大致為2．8%～7．5%［9］，且該并發癥一般能治愈，但部分患者DFP的臨床表現較重，影響患者日常生活，給患者身心帶來極大的負擔。因此，術后予以積極的藥物干預有助于促進面神經功能的改善和縮短恢復時間［10］。本研究中的193例面肌痙攣患者術后共有17例出現DFP，其發病率為8．8%，與文獻報道較為一致，并且所有患者的面神經功能均得到良好恢復。

目前，DFP的發病機制尚不明確，即使手術過程十分順利，部分患者術后也會出現DFP。有學者認為術中對面神經的機械刺激以及過多的墊棉數量會損傷面神經根或引起面神經的水腫，從而引起DFP［11］。但是，墊棉等減壓材料是否是引起DFP的原因仍然不能確定，因為減壓材料的位置相對固定，若造成損傷，則術后面癱恢復的可能性較小。也有報道稱患者感染的水痘-帶狀皰疹病毒被激活后會引起膝狀神經節炎，導致術后DFP的出現［12］。但本研究的所有患者中僅1例患者有感染帶狀皰疹病史，且該患者術后并未出現DFP，因此術前此類病毒感染與面癱的關系仍不明確。另有學者認為術中對相關血管的牽拉以及少量血液滲入蛛網膜下腔，會刺激血管引起血管痙攣，從而使面神經微循環障礙，導致面神經供血減少，可能是導致DFP發生的原因［13］。血管擴張藥尼莫地平，是目前廣泛用于治療蛛網膜下腔出血后血管痙攣的藥物，對預防和治療各種原因引起的腦血管痙攣有著十分重要的作用，通常于發病后第1天即可服用，一般連續服用2～3周。Tomassoni等［14］研究發現，防治血管痙攣最安全有效的藥物是尼莫地平，并對神經功能保護有一定的作用，可以減少血管痙攣對神經功能造成的損傷。郭富強等［15］報道，對使用尼莫地平的腦出血患者，其局部腦血流、水腫帶及臨床療效都明顯優于未使用組。也有學者發現［16］，在創傷性蛛網膜下腔出血的患者中，早期使用尼莫地平能顯著降低腦血管痙攣的發生率，改善患者預后，促進病情的恢復。

在本研究中，術后使用血管擴張藥物尼莫地平的實驗組與未使用血管擴張藥物的對照組，其DFP的發生率并沒有顯著的差異，提示血管擴張藥物不能預防DFP的發生。但從發作等級上來看，對照組病例的面癱程度較實驗組嚴重，差異有統計學意義（P＜0．05），考慮可能是由于尼莫地平緩解了血管痙攣，改善了面神經供血，使面神經功能得以恢復；并且在術后發病時間與癥狀持續時間上也有差別，雖然無統計學差異，但實驗組術后出現DFP的平均時間較對照組晚，癥狀持續的平均時間較對照組短。因此，血管擴張藥物可能對延緩DFP的出現，促進面癱的恢復起一定的作用。但由于本組實驗樣本量較小，可能對結果有一定的影響，將繼續擴大樣本量，進一步研究血管擴張藥物對DFP的治療作用。

綜上所述，DFP的出現易受多種因素的影響，所以術后單一應用血管擴張藥物，如尼莫地平，并不能減少其發生率，但能降低DFP的發病程度并在促進面癱恢復方面也有一定的作用。因此，在面肌痙攣術后可積極應用擴張血管、改善微循環的藥物。

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