比較研究氣管導管套囊不同充氣方法對導管套囊壓與氣管黏膜損傷的影響＊

趙邦術，劉新偉

（重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶400016）

在全身麻醉誘導插管時，通常需要將氣管導管套囊充氣封閉氣道以維持機械通氣。套囊充氣不足，機械通氣漏氣，潮氣量下降，通氣不足，甚至有發生誤吸風險。套囊充氣過多，套囊壓力過大，易造成氣管黏膜損傷，導致氣管插管后相關并發癥增加。臨床上大多數情況下都是憑麻醉醫師的臨床經驗為全身麻醉插管患者氣管導管套囊充氣，不同的麻醉醫師為氣管導管套囊充氣方法多不相同，導致氣管導管套囊壓力差別較大。套囊壓力大小決定套囊是否會損傷氣管黏膜的重要因素［1］。因此，選擇合適的套囊充氣方法，維持合適的套囊壓力，減少全身麻醉氣管插管患者氣管黏膜損傷，在臨床上具有重要意義。本研究通過比較氣管導管套囊不同充氣方法的套囊壓力和氣管黏膜損傷的差異，進一步明確氣管導管套囊不同充氣方法的安全性，為臨床選擇合適的導管套囊充氣方法、減少氣管黏膜損傷提供依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇擇期全身麻醉下行婦科腫瘤手術患者120例，采用隨機、單盲研究。將120例患者隨機分為3組，每組40例，全身麻醉誘導插管后分別予相應的套囊充氣方法給導管套囊充氣：（1）指感法；（2）測壓法；（3）最小封閉壓力法。所有患者均經口插管，氣管導管套囊均為高容低壓套囊。納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）體質量指數（BMI）19～30 kg／m2；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；（4）帶管時間120～180 min。（5）自愿參加本研究并簽訂知情同意書。排除標準：（1）近期有上呼吸道感染或肺部感染者；（2）哮喘患者；（3）一次插管未成功或插管困難患者；（4）有咽喉部手術或外傷史患者；（5）合并咳嗽、咽喉部疼痛不適患者；（6）氣腹手術患者。

1．2 一般情況比較 3組患者年齡、身高、體質量、BMI、手術時間、帶管時間、吸痰次數、氣道峰壓間比較差異均無統計學意義（P＞0．05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1．3 材料與儀器 氣管導管（Lo-Contour Oral／Nasal Tracheal Tube Cuffed Reiforced，ID7．0 mm，covidien）、Portex專用氣囊測壓表、可視纖維喉鏡（產品型號：A10，珠海運德豪醫用科技有限公司）、麻醉機（Fabius GS premium，Draeger Medical AG﹠CO．KG）及數碼相機（Power Shot SX50 HS，CANON INC）。

1．4 麻醉方法 所有患者均采用靜吸復合全身麻醉。麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥0．1 g、東莨菪堿0．3 mg。患者入室后常規監測血壓（BP）、心率（HR）、脈氧飽和度（Sp O2）。麻醉誘導以咪達唑侖0．05～0．1 mg／kg、丙泊酚1．5～2 mg／kg、舒芬太尼0．4μg／kg聯合萬可松0．1 mg／kg。所有患者均經口插管，氣管導管均為ID 7．0 mm設有高容低壓套囊的加固氣管導管。氣管插管后接麻醉機行機械通氣，調整呼吸參數使呼氣末二氧化碳（Et CO2）在35～40 mm Hg。麻醉維持用丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1聯合瑞芬太尼8～10μg·kg-1·h-1持續泵注，輔以低流量0．5～1．0 MAC七氟烷吸入，間斷靜注萬可松。術畢患者均帶管送至麻醉恢復室（PACU），在患者術畢蘇醒達到拔管指征時均抽空導管套囊空氣，拔出氣管導管［2］。

1．5 方法 所有患者在麻醉誘導插管后，根據分組采用相應的充氣方法給氣管導管套囊充氣。指感法是用注射器接套囊外接壓力指示小氣囊進行充氣，麻醉醫師憑經驗用手指感覺壓力指示小氣囊，根據壓力指示小氣囊的軟硬程度判定套囊壓力；測壓法使用專用套囊測壓表上的充放氣裝置向套囊充放氣，將套囊壓力調整為25～30 cm H2O［3］；最小封閉壓力法是將聽診器置于患者的甲狀軟骨下監聽氣體泄漏情況，向套囊內注氣，直到聽不到漏氣聲為止，后抽出0．5 mL氣體，聞少量漏氣聲后再緩慢充氣直到漏氣聲消失。在氣管導管套囊充氣完成以后，用專用套囊測壓表分別測定3組患者的套囊壓力。術畢在患者蘇醒拔出氣管導管過程中，用可視纖維喉鏡經氣管導管直接觀察患者氣管黏膜損傷情況，邊退氣管導管邊觀察，并用數碼相機對氣管黏膜攝像記錄。拔出氣管導管后記錄患者從插管到拔管總的帶管時間。

1．6 統計學處理 采用SPSS17．0統計軟件對數據進行分析處理，計量資料以±s表示，計數資料采用百分比表示。計量資料組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 套囊壓力比較 3組患者套囊壓力比較差異有統計學意義（P＜0．01）。3組患者套囊壓力進一步兩兩比較，指感法與測壓法、最小封閉壓力法比較，差異有統計學意義（P＜0．01）；平均套囊壓測壓法與最小封閉壓力法比較，差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。

表2 3組患者套囊壓力比較（±s，c m H 2 O）

表2 3組患者套囊壓力比較（±s，c m H 2 O）

＊：P＜0．01，與指感法組比較；△：P＞0．05，與測壓法組比較。

組別 氣囊壓力指感法組49．0±11．8測壓法組 27．0±1．5＊最小封閉壓力法組 25．0±2．1＊△

2．2 氣管黏膜損傷情況 術畢在患者蘇醒拔出氣管導管過程中，用可視喉鏡經氣管導管觀察患者氣管黏膜損傷情況（圖1）。根據氣管黏膜變化分為氣管黏膜正常組和氣管黏膜損傷組，氣管黏膜損傷包括氣管黏膜充血水腫、點狀出血及斑片狀出血或糜爛。不同充氣方法發生氣管黏膜損傷情況不同（表3）。3種充氣方法發生氣管黏膜損傷比較，指感法與測壓法或最小封閉壓力法比較，氣管黏膜損傷均顯著性增加（P＜0．01）；測壓法與最小封閉壓力法比較，氣管黏膜損傷差異無統計學意義（P＞0．05），見表4。

表3 3組患者氣管黏膜損傷情況［n（%），n＝40］

表4 3組患者氣管黏膜損傷比較［n（%），n＝40］

圖1 氣管黏膜變化

3 討 論

氣管黏膜損傷是氣管插管常見并發癥，其發生與多種因素有關，套囊壓力是導致氣管黏膜損傷的重要因素。So mri等［4］研究表明套囊壓力與氣管黏膜損傷成正比。套囊壓力過高可影響氣管黏膜的血供，引起局部氣管黏膜及黏膜下組織缺血性損傷，甚至誘發潰瘍、出血及壞死，嚴重者可出現氣管食管瘺［5-8］。正常成年人氣管黏膜動脈灌注壓大約30～44 cm H2O，毛細血管靜脈端壓力為24 cm H2O，淋巴管壓力為7 cm H2O［9］。當氣管導管套囊壓力大于30 cm H2O時，氣管黏膜血流量開始減少；套囊壓力達40．8 cm H2O時，氣管黏膜血流量明顯減少；套囊壓力維持68 cm H2O時，且持續15 min時氣管黏膜即可出現明顯的缺血性損傷［10］。

本研究結果顯示麻醉醫師憑臨床經驗用指感法給氣管導管套囊充氣，平均氣囊壓為（49±11．8）c m H2O，最高套囊壓達96 cm H2O，高于《機械通氣臨床應用指南》［11］推薦的壓力范圍（25～30）c m H2O，發生氣管黏膜損傷的概率達87．5%，其中氣管黏膜發生點狀出血或斑片狀出血者達72．5%。與指感法相比，測壓法平均套囊壓為（27±1．5）c m H2O，發生氣管黏膜損傷的風險顯著性降低（P＜0．01），40例患者中發生氣管黏膜點狀出血者僅1例，無氣管黏膜斑片狀出血或糜爛的發生。因此，測量并控制套囊壓力，對防止黏膜受損極其重要［12-13］。從嚴格意義上講，氣管插管后應當常規進行套囊內壓力測定，但由于專用套囊測壓表價格較昂貴、操作相對復雜等致臨床上并未常規進行監測，多是由操作者憑經驗以指感法評估囊內壓力。Sole等［14］研究表明臨床醫師憑經驗為氣管導管套囊充氣時，僅54%的患者套囊壓力可維持在（20．4～34）c m H2O。然而，由于此法操作簡便、用時短，目前臨床上仍廣泛應用。與指感法相比，采用最小封閉壓力法給導管套囊充氣，平均氣囊壓（25±2．1）c m H2O，患者發生氣管黏膜損傷風險明顯降低（P＜0．01），最小封閉壓力法發生氣管黏膜出血的風險僅是指感法的1／29。與測壓法比較，氣管黏膜損傷發生率差異無統計學意義（P＞0．05）。

綜上所述，憑經驗用指感法給導管套囊充氣，易使套囊內壓力遠高于正常允許值，發生氣管黏膜損傷風險高。采用測壓法或最小封閉壓力法給導管套囊充氣，套囊壓力基本控制在正常允許值范圍內，2種方法均可降低患者氣管黏膜損傷風險。采用最小封閉壓力法給導管套囊充氣，既可控制氣管導管套囊壓在安全范圍內、減少氣管黏膜損傷，又不需使用專用的套囊測壓表，因此，可替代測壓法為導管套囊充氣，值得在臨床中推廣應用。

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