低場MRI對新生兒顱內出血的診斷及預后分析＊

黃興濤，梁秀梅△，陳 靜，張奇志，陳永權，祁 磊

（重慶市第五人民醫院：1．放射科；2．兒科，重慶400062）

新生兒顱內出血是新生兒常見病變，為新生兒死亡和神經系統發育障礙的主要原因之一。文獻報道新生兒顱內出血中最常見的是早產兒顱內出血，其發病率達40%～50%，其中早產兒顱內出血Ⅳ級的病死率達50%、致殘率達65%～100%，故早期診斷和早期治療相當重要［1-2］。本院從2009年12月開始，對新生兒顱內出血行低場MRI診斷及預后分析，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2009年12月至2013年3月本院行低場磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查的病歷資料。納入標準：（1）患兒生后28 d內進行顱腦MRI檢查發現有顱內出血者或診斷為新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質出血者；（2）患兒生后28 d內進行顱腦CT檢查發現有顱內出血或診斷為新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質出血并28 d后有顱腦MRI隨訪者。病例排除標準：（1）患兒生后28 d內進行顱腦MRI檢查或診斷為新生兒缺氧缺血性腦病但不伴腦實質出血者；（2）患兒生后28 d內進行顱腦CT檢查并28 d后有顱腦MRI隨訪但診斷是新生兒缺氧缺血性腦病不伴腦實質出血者；（3）患兒生后28 d內進行顱腦CT檢查發現有顱內出血或診斷為新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質出血但28 d后無顱腦MRI隨訪者；（4）患兒因為煩躁等原因未完成顱腦MRI檢查者。共收集到符合納入標準的新生兒顱內出血及新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質出血患兒44例，對其中1例進行了顱腦MRI隨訪。44例患兒，年齡3～9 d，平均4．77 d；其中，男32例，女12例；順產兒20例，剖腹產兒24例；早產兒24例，足月產兒20例；低體質量兒17例，適于胎齡兒27例；新生兒窒息病史21例，新生兒搶救病史3例；原始反射（吸吮反射、擁抱反射、覓食反射、握持反射）增強或減弱20例，原始反射消失3例。臨床診斷新生兒吸入性肺炎36例，新生兒呼吸窘迫綜合征3例，呼吸暫停4例，呼吸衰竭2例，低氧血癥7例，新生兒濕肺1例，新生兒貧血8例，新生兒先天性心臟病3例。臨床擬診新生兒缺氧缺血性腦病31例，新生兒顱內出血30例。

1．2 檢查前準備 與患兒家長溝通，取得患兒家長的知情同意。檢查前10 min左右給患兒口服10%水合氯醛（30～40 mg／kg）鎮靜。

1．3 檢查方法 應用GE 0．2T低場強MRI機，采用顱腦專用線圈，常規掃描軸位T1 WI Flair序列、T2 WI序列、T2 WI Flair序列；矢狀位T1 WI Flair或T2 WI Flair序列。T1 WI Flair序列：TE 23 ms／TR 1 700 ms，T2 WI序列：TE 110 ms／TR 3 100 ms，T2 WI Flair序列：TE 113．4 ms／TR 7 000 ms；層厚8．0 mm，視野240 mm，矩陣：256＊160。

1．4 圖像分析 由2位有MRI診斷經驗的高年資醫師盲法閱片并達成一致意見。MRI觀察內容包括腦室周圍-腦室內出血、大腦半球腦實質出血、基底節區出血、小腦出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫、新生兒缺氧缺血性腦病。按Papile分度法將腦室周圍-腦室內出血分為4度，Ⅰ度：單純室管膜下生發基質出血或伴極少量腦室內出血；Ⅱ度：出血進入腦室內；Ⅲ度：腦室內出血伴腦室擴大；Ⅳ度：腦室擴大，同時伴腦室旁白質損傷或發生出血性梗死［3］。

2 結 果

44例新生兒顱內出血病例中，腦室周圍-腦室內出血10例，大腦半球腦實質出血18例，小腦出血1例，蛛網膜下腔出血7例，硬膜下血腫22例（圖1），新生兒缺氧缺血性腦病35例，未收集到硬膜外血腫病例。10例腦室周圍-腦室內出血病例中，按Papile分度法：Ⅰ度2例，Ⅱ度7例，Ⅲ度1例，Ⅳ度0例。44例新生兒顱內出血病例中，1例新生兒缺氧缺血性腦病（重度）伴蛛網膜下腔出血及腦室積血患兒進行了MRI隨訪復查（圖2～5）。

3 討 論

3．1 新生兒顱內出血各種影像學檢查方法的比較 據文獻報道，新生兒及小嬰兒顱內出血的最后確診手段是影像學檢查［3-10］。目前，檢出新生兒顱內出血的影像學方法主要包括超聲、CT和低高場MRI。薛清梓等［3］研究結果表明超聲、CT、MRI對各型新生兒及小嬰兒顱內出血的檢出率分別為70%、68%、100%。謝利娟等［4］報道超聲對硬膜下出血及蛛網膜下腔出血顯示效果差，CT檢查是臨床醫師普遍接受的新生兒顱內出血的主要檢查方法之一，但CT檢查有X線輻射損傷，尤其新生兒對X線敏感。陳國安等［5］報道MRI是檢查新生兒顱內出血最安全可靠及無創性的理想檢查工具，早期應用MRI檢查能早期確診并及早采用適當的治療措施，對提高治愈率、減少并發癥和后遺癥有重要價值。高場MRI較低場MRI具有較高的信噪比和空間分辨率，成像速度更快，有利于檢出微小出血灶，同時可行各種功能成像，如灌注、擴散加權成像、彌散張量成像、波譜分析、磁敏感加權成像等，以早期獲得更多病變信息，其中磁敏感加權成像在血管畸形、微量出血及腦部鐵質的定量分析等方面有廣泛的應用前景。諸多研究表明，磁敏感加權成像較常規MRI在檢出新生兒各種類型的腦內出血和蛛網膜下腔出血的陽性率、病灶數目、大小方面有著明顯的優勢，是探查新生兒顱內出血的一種非常好的MRI新技術，可作為常規MRI的有力的補充，但由于高場MRI成本及維護費用較高，目前很多醫院尚未普及［6-8］。低場MRI檢查同樣易于檢出和顯示顱內血腫，Sipponen等［9］報道新鮮的硬膜下血腫在低場MRI上易被檢出和區別，急性期腦內血腫及其后的變化在低場MRI中均可被檢出。Burenchev等［10］研究了低場MRI解決疑難腦內血腫成像的問題。本組病例中，臨床擬診新生兒顱內出血30例、新生兒缺氧缺血性腦病31例，而MRI檢查發現新生兒顱內出血或新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質出血44例，亦充分顯示了低場MRI對新生兒顱內出血有重要的診斷價值。

圖1 腦室周圍-腦室內出血伴蛛網膜下腔出血及硬膜下血腫影像表現

圖2 患兒9 d時CT檢查圖像

圖3 患兒29 d復查MRI圖像

圖4 患兒4個月復查MRI圖像

圖5 患兒7個月復查MRI圖像

3．2 低場MRI對新生兒顱內出血的診斷 低場MRI對新生兒顱內出血的診斷主要包括有無顱內出血、出血部位的判斷、出血量的分析及出血原因的分析等。本組患兒進行MRI檢查的時間在出生后3～9 d，處于血腫病灶的亞急性早期，在MRI上出血灶主要表現為相應部位的稍短T1等或稍長T2信號，尤其對于腦實質內點片狀少量出血，在T1 WI大腦半球未髓鞘化白質低信號的襯托下，亞急性早期少量出血的點片狀稍高信號易于顯示，所以MRI對新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質少量出血的診斷優于CT檢查技術。硬膜下血腫表現為局部或廣泛的大腦鐮旁、小腦幕緣、大腦凸面等的薄層條狀或條帶狀短T1高信號，在MRI上也易于顯示。MRI可進行軸位、矢狀位、冠狀位及任意斜位的成像，可很好地顯示新生兒顱內出血的部位并給予準確的定位，對于小腦、小腦幕緣、橋腦等CT檢查有亨氏偽影干擾的后顱窩區域是否有顱內出血，MRI檢查尤顯優勢。少量蛛網膜下腔出血易被腦脊液稀釋同時很快被吸收，所以，少量蛛網膜下腔出血常不能被低場MRI檢查所發現，MRI檢查顯示局部或廣泛的腦溝內短T1高信號影充填可提示臨床有明顯的蛛網膜下腔出血。確定了出血部位，有利于分析出血的原因。早產兒的腦室周圍-腦室內出血源于側腦室旁生發基質層的出血，足月兒腦室內出血多與新生兒缺氧缺血性腦病導致腦室內脈絡叢血管損傷有關；大腦半球腦實質點片狀出血常因缺氧缺血所致，尤其多見于早產兒多灶性腦實質出血；蛛網膜下腔出血與缺氧、酸中毒、低血糖等因素有關，產傷也可致嚴重蛛網膜下腔出血；硬膜下出血多因機械性損傷使硬膜下血竇及附近血管破裂而發生，此類出血與產傷有直接關系；其它部位如小腦出血多由產傷、缺氧、早產兒各種病理生理過程中腦血液動力學改變等引起［3］。通過對出血原因的分析，應重視加強對新生兒顱內出血的預防，如盡可能增加孕周、減少早產、避免缺氧和產傷等。MRI檢查還可清晰顯示新生兒缺氧缺血性腦病導致的腦組織腫脹、腦水腫、缺血性腦梗死、出血性腦梗死、腦出血灶及新生兒膽紅素腦病導致的蒼白球異常信號改變等。所以，通過MRI檢查可以對患兒病情進行早期診斷和全面評估，為臨床提供更多的診斷信息，利于對患兒的早期治療和干預。

3．3 低場MRI對新生兒顱內出血的預后分析及隨訪時間的選擇 低場MRI檢查因無X線的輻射損傷，可反復多次對患兒進行隨訪復查。短期復查可了解病情的發展變化、病灶的吸收情況等；長期的隨訪復查可明確疾病的轉歸等，尤其對病情較重可能遺留后遺癥患兒。本組1例Ⅲ度腦室周圍-腦室內出血病例，于出生后29 d和4、7個月分別進行了顱腦MRI隨訪復查，MRI顯示患兒有輕微的腦白質軟化及腦白質髓鞘化的延遲，提示臨床加強患兒的后期康復訓練及提示患兒家長加強對患兒的肢體活動鍛煉等，降低神經系統后遺癥的發生概率及嚴重程度。因血腫內血紅蛋白隨時間而變化，其MRI信號亦隨之變化，故頭顱MRI檢查可以較早發現出血并根據血腫信號大致推算出血時間。一般情況下超急性期（0～6 h）血腫內氧合血紅蛋白呈等T1等T2信號；急性期（7～72 h）脫氧血紅蛋白多呈等或稍長T1短T2信號；亞急性期的3 d至4周是由周圍向中心逐漸推進的正鐵血紅蛋白轉變，3～5 d正鐵血紅蛋白的順磁作用縮短T1，6～8 d紅細胞溶解，細胞內外磁化率差異消失，紅細胞外正鐵血紅蛋白縮短T1并延長T2，呈短T1長T2信號；慢性期（4周以上）因半色素及含鐵血黃素沉著，含鐵血黃素再次引起磁化率異常，縮短T2，致血腫周圍出現低信號環，而血腫呈短T1長T2信號；囊變期（2個月以上）血腫內部呈液化囊腔的長T1長T2信號，血腫周圍仍可見含鐵血黃素沉著的低信號環。所以，判斷有無新生兒顱內出血首次進行顱腦MRI檢查的時間最好選擇在患兒出生后3～10 d的血腫亞急性早期，患兒有顱內出血及其它新生兒顱腦病變的短期MRI隨訪可選擇在生后15～30 d（亞急性血腫中晚期至慢性期），患兒有明顯顱內出血、Ⅲ～Ⅳ度腦室周圍-腦室內出血、重度新生兒缺氧缺血性腦病等的長期MRI隨訪可選擇在3、6、12、24個月（正常兒童腦白質髓鞘化基本完成時間是24個月）。

綜上所述，低場MRI檢查可明確診斷新生兒顱內出血、新生兒缺氧缺血性腦病伴腦實質出血等新生兒顱腦疾病，同時可對新生兒顱腦疾病導致的腦組織發育異常等進行預后分析，可避免CT檢查及CT隨訪對新生兒的X線輻射損傷，在沒有高場強MRI設備的基層醫院值得推廣。

［1］Ballabh P．Intraventricular hemorrhage in premature in-fants：mechanism of disease［J］．Pediatr Res，2010，67（1）：1-8．

［2］Kuperman AA，Kenet G，Papadakis E，et al．Intraventricular hemorrhage in preterm infants：coagulation perspectives［J］．Semin Thromb Hemost，2011，37（7）：730-736．

［3］薛清梓，徐宗秀，陳偉君，等．新生兒及小嬰兒顱內出血的超聲、CT、MRI的對照分析［J］．上海醫學影像雜志，1998，7（1）：19-21．

［4］謝利娟，陳惠金，陳冠儀，等．新生兒顱內出血的超聲CT及MRI的診斷特性比較［J］．中國當代兒科雜志，2003，5（6）：550-552．

［5］陳國安，丘豪明．新生兒顱內出血的MRI診斷及應用價值［J］．中國臨床醫學影像雜志，2000，11（3）：195-196．［6］郭建東，蘇錦權，張水興，等．3．0T核磁共振磁敏感加權成像在新生兒缺氧缺血性腦病診斷的價值［J］．臨床兒科雜志，2013，31（7）：645-649．

［7］杜雋，鐘玉敏，王謙，等．磁敏感加權成像在新生兒顱內出血中的 應 用 研 究［J］．臨 床 醫 學 工 程，2012，19（2）：161-164．

［8］詹傳銀，段青，邱士軍，等．3．0T磁敏感加權成像診斷新生兒室管膜下-腦室內出血、大腦內及小腦內出血［J］．臨床放射學雜志，2011，30（11）：1671-1676．

［9］Sipponen JT，Sepponen RE，Tanttu JI，et al．Intracranialhematomas studied by MR imaging at 0．17 and 0．02 T［J］．J Comput Assist Tomogr，1985，9（4）：698-704．

［10］Burenchev DV，Skvortsova VI，Guseva OI，et al．Improvement of MRI effectiveness in the detection of intracerebralhematoma［J］．Double Inver Rec，2009，109（10 Suppl 2）：34-38．