集束化管理對新生兒PICC并發癥及非計劃拔管率的影響

史 甜，李 玲＃，曹 霞，劉 穎，李仁鳳，黃 利，余友霞

（重慶市婦幼保健院：1.新生兒病房；2.護理部400013）

經外周穿刺中心靜脈導管置入（peripherally inserted central catheter，PICC）多用于需要長期靜脈補液的患者，操作簡便、可留置的時間較長，能避免反復穿刺對患者造成的痛苦。導管末端置于中心靜脈，血流量大，可避免高滲藥物、營養劑、鈣劑、血管活性藥物等對外周靜脈的刺激，降低不良反應發生率［1］。本院常年收治早產、低體質量新生兒，其胃腸功能不完善，各組織器官發育不成熟，常需要腸外營養支持及靜脈用藥，建立并維護可靠的靜脈通路對新生兒的生存質量有重要意義。集束化管理是指運用循證醫學，將目前已證實有效的一系列治療及護理措施集合在一起，處理某種難治的臨床疾患，提高醫療質量和患者結局的一種方法。如何減少PICC并發癥的發生和非計劃性拔管率，提高護理質量，本文從循證護理的角度，對能引起PICC 并發癥和非計劃性拔管的一系列因素制訂集束化管理方案，并對新生兒應用該方案，現將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年3月至2013年3月本院新生兒監護病房收治的209例接受P ICC的新生兒為研究對象。2009年3月至2012年3月未應用集束化管理的116例新生兒為A組（集束化管理前），其中，男54例，女62例，平均胎齡（32.19±2.70）周，平均體質量（1.49±0.43）kg；2012年4月至2013年3月應用集束化管理的新生兒93例為B 組（集束化管理后），其中，男39例，女54例，平均胎齡（31.15±2.79）周，平均體質量（1.46±0.49）kg。兩組新生兒在性別、胎齡、體質量等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 使用美國BD公司生產的1.9FPICC導管，由取得“PICC 專業技能合格證書”的專業護士對209例新生兒進行穿刺。操作方法參照中華護理學會靜脈治療護理專業委員會的規定程序［2］，穿刺部位為前臂外周靜脈，置管完成后胸部X線檢查確認導管尖端位置，完成后固定導管，并注意進行常規導管維護管理。

1.3 集束化管理

1.3.1 規范化培訓與考核 由取得“PICC專業技能合格證書”的PICC 專業護士負責制訂并實施規范的培訓、考核和示教教學等內容。參加培訓護士均為本科室具有一定的PICC理論基礎的NICU護士。通過講課、示教及考核等形式加深相關人員對置管常見并發癥（如穿刺點局部感染、導管相關性血流感染、靜脈炎等）的認識，規范化導管維護人員手衛生及無菌操作觀念，強化標準“六步”洗手法和局部消毒法，脈沖式正壓沖管、封管等操作流程。經考核合格后方可作為PICC穿刺置管時的助手并參與PICC 置管的整體護理干預。

1.3.2 規范化置管流程 置管前掌握患兒病情、血小板數值及凝血功能，就置管的優勢、必要性及可能出現的并發癥向家屬講明，取得支持和理解，由家屬在知情同意書上簽字。由獲得“PICC 專業技能合格證書”的專業護士作為操作者，經培訓考核合格的護士為助手進行PICC置管操作。準確的導管外測量，總插入長度由肘橫紋到右胸鎖關節長度和穿刺點到肘橫紋長度構成，增加體表測量導管長度的準確性，避免導管異位。置管操作前按標準流程進行嚴格手衛生消毒，使用無菌棉簽或棉球蘸滿10%高效碘消毒液，擦拭消毒穿刺側整個肢體，穿刺置管時采取最大無菌屏障［3］，操作者需佩戴無菌口罩、帽子、無菌手套，穿無菌隔離衣，新生兒覆蓋大洞巾，從頭至腳覆蓋全身。穿刺點在上臂貴要靜脈或肘正中靜脈，選取粗直大血管，穿刺點應距離肘關節一定距離；退出導入鞘后應立即用無菌紗布對局部進行按壓，體外部分導管應呈S 型或U型固定，圓盤及導管不能與前臂平行，敷料貼膜應完全覆蓋導管體外部分。

1.3.3 規范化導管維護流程 每次進行導管維護前30 min對室內空氣進行消毒，導管維護所使用無菌敷料、棉簽等均應即開即用；導管維護時，觀察穿刺點是否有紅腫、滲出液，觀察導管外露長度并與前次記錄比較，判斷導管是否脫出、移位。若導管脫出，嚴禁重新移入體內。從下向上除去原敷料貼膜，消毒皮膚范圍大于10 cm ×10 cm。為預防導管栓塞，導管維護人員應熟練掌握脈沖式正壓沖管、封管，禁止暴力沖管，以免造成導管損壞，沖管用注射器容量應大于10 mL［4］，更換肝素帽時，應嚴格無菌操作。更換敷料貼膜應按照置管時貼膜方式規范完成，保持穿刺局部干燥和貼膜密閉。

1.3.4 監測和評估 監測患兒心率、體溫、皮膚顏色等一般情況，每日觀察穿刺局部情況，有發熱的患者及時分析原因，同時送檢導管內血與周圍血2 份標本進行培養。貼膜透氣性不佳，新生兒皮膚敏感，滲液、汗液長期刺激等均可能引起患者局部皮膚過敏，應選用低敏感性、高潮氣通透力的透明貼膜，盡量避免皮膚過敏的發生。根據經驗及相關文獻，透明貼膜常規更換頻率宜每周1 次，紗布敷料每48h 更換1 次，對于貼膜潮濕卷邊、污染、穿刺點滲血等情況時當即更換，更換時于貼膜標簽上注明更換時間［5］。每日對導管留置的必要性進行評估，不需要時即行拔除。拔管時需對穿刺點和周圍皮膚嚴格消毒，輕柔操作，防止導管斷裂，用無菌敷貼覆蓋穿刺點壓迫止血，對導管的完整性進行檢查，并做導管尖端細菌培養，及時發現并處理異常情況。

1.4 統計學處理采用SPSS15.0 軟件進行分析處理，兩組患者計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 新生兒PICC 置管后并發癥率與胎齡、體質量、工作人員年齡等相關性分析209例新生兒發生機械性靜脈炎、導管阻塞、導管異位等并發癥共96例，對其胎齡、體質量、置管日齡等因素進行分析，見表1。

2.2 兩組新生兒并發癥發生情況比較 應用集束化管理前、后兩組新生兒并發癥發生情況，見表2。

表1 新生兒PICC 置管后并發癥率與胎齡、體質量、年齡等相關性分析

表2 兩組新生兒并發癥發生情況比較［n（%）］

2.3 兩組新生兒導管異位情況與穿刺部位相關性分析B 組新生兒總異位率及右貴要靜脈穿刺異位率均顯著低于A組（P＜0．05），見表3。

表3 兩組新生兒導管異位情況與穿刺部位相關性分析［n（%）］

2.4 兩組新生兒非計劃拔管情況比較B 組新生兒非計劃拔管率顯著低于A組（P＜0．05），其中因導管堵塞拔管率顯著低于A組（P＜0．05），其他原因組間比較差異無統計學意義（P＞0．05），見表4。

表4 兩組新生兒非計劃拔管情況比較［n（%）］

3 討 論

集束化管理的理念最早由美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）提出，是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患，以幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務［6］。集束化干預屬于循證實踐的范疇，根據該種類疾患所推薦治療及護理措施的證據強度及推薦意見實施最佳操作標準［7］，可以充分發揮各取所長、互為補充的作用，從而改善治療及護理效果。

PICC 是一種可長期留置的靜脈補液方式，在新生兒支持治療中起重要作用，新生兒置入PICC可以建立可靠靜脈通路［8］，避免反復穿刺造成的痛苦，降低感染發生率，方便治療過程中用藥和補液。在低體質量及早產患兒，腸外營養所使用的營養劑也可以直接輸入中心靜脈，減少對外周靜脈的刺激和損傷［9］。因此，如何提高置管質量、減少并發癥、延長留置時間等對臨床治療工作的展開影響重大。本科制訂并實施的集束化管理內容包括規范化培訓與考核、規范化置管流程、規范化導管維護流程及嚴密的監測和評估。通過對209例新生兒并發癥發生情況的分析可知，并發癥發生率與胎齡無明顯關系，在體質量低于1000 g 的新生兒較高（P＜0.05），而在置管日齡48 h 以上者較低（P＜0.05）。提示操作人員要注意患兒體質量及年齡，出生48 h 內的新生兒身體內環境還不穩定，血管壁薄、通透性強，對侵入性操作反應強烈，應延緩進行PICC置管。低體質量新生兒可能發育不完全，組織結構脆弱，也可先采用其他靜脈通路，延緩置管，并在PICC 術后加強監護［5］。

機械性靜脈炎多與靜脈回流不暢而靜脈壓升高，管壁通透性增高有關，也可能與置管時異物顆粒進入有關［10］。發生機械性靜脈炎時，暫停應用PICC 輸液，給予肝素生理鹽水封管，于外周靜脈置留置針輸液，待靜脈炎引起的紅腫消退后繼續使用。PICC 導管路徑較長而管腔較狹窄，長期應用高糖或脂肪乳劑藥物可能阻塞管腔，脈沖正壓沖封管可防止堵管。

上腔靜脈為人體中最粗血管，血流量大、血管壁厚，不易因藥物或其他因素造成痙攣或滲出，PICC導管尖端應置入上腔靜脈內，若固定不妥、患兒肢體活動過大、出汗、導管維護操作中牽拉等因素均可引起導管脫出和異位［11］。

綜上所述，新生兒進行PICC術，極低體質量兒更容易發生機械性靜脈炎、導管異位、阻塞等并發癥，應用集束化管理策略對新生兒PICC 置管操作及治療期導管維護進行干預能有效降低并發癥發生率，減少非計劃拔管率，延長導管留置時間，從而使PICC 更好地發揮其作用。

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