ACCF和ACDF術(shù)式治療脊髓型頸椎病的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)

賈敘鋒，劉 雙，王彥博，葉 飛，雷 飛，馮大雄△

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州 646000；2.四川省合江縣中醫(yī)院骨科 646000）

脊髓型頸椎病目前最有效的治療方法是外科手術(shù)，而頸前入路因能夠?qū)崿F(xiàn)直接減壓、恢復(fù)椎間隙高度及重建頸椎生理曲度等，臨床比較常用，但術(shù)后常出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥［1］。本文回顧性分析2010年1月至2013年1月，行手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者65例，現(xiàn)將治療情況分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年1月收治的符合脊髓型頸椎病患者65例，其中，男42例，女23例；年齡45～67歲，平均（52.75±6.28）歲；病程3個(gè)月至5年，平均（2.23±0.41）年。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎間盤(pán)突出壓迫脊髓引起的頸椎??；（2）影像學(xué)顯示需要行1～2個(gè)節(jié)段減壓治療；（3）非手術(shù)治療無(wú)效，手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤、畸形、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等累及頸椎，引起脊髓受壓者；（2）有頸部外傷史或頸部手術(shù)史；（3）有頸椎手術(shù)史者；（4）嚴(yán)重頸椎椎管狹窄或后縱韌帶骨化；（5）術(shù)前已存在吞咽困難癥狀或有其他可能引起吞咽困難的疾病，如腦卒中、腦外傷等。病變累及節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段19例，雙節(jié)段43例。主要臨床癥狀：頸部疼痛52例，四肢疼痛31例，腹部束帶感29例，上肢麻木無(wú)力及手部精細(xì)動(dòng)作困難17例，下肢乏力僵硬及走路不穩(wěn)14例，直腸及膀胱功能障礙8例；Hoffman征陽(yáng)性22例，Babinski征陽(yáng)性31例，踝陣攣陽(yáng)性16例。31例采用頸前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)，34例予以頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)，兩組患者在年齡、性別、病程及臨床癥狀等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ACDF組：頸前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)。患者術(shù)前均行氣管推移訓(xùn)練2～3d?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高，根據(jù)術(shù)前活動(dòng)范圍使頸椎適度后伸，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。取經(jīng)典頸前路右側(cè)入路，作一長(zhǎng)約3～6cm縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，從頸血管鞘和內(nèi)臟鞘之間解剖進(jìn)入椎前間隙，將氣管及食道向左側(cè)牽開(kāi)，剪開(kāi)椎前筋膜。用短針頭標(biāo)記病變椎間隙后C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置，安裝Caspar撐開(kāi)器撐開(kāi)目標(biāo)間隙。去除椎間盤(pán)組織及椎體后壁增生的骨贅達(dá)鉤椎關(guān)節(jié)，切除后縱韌帶處理軟骨上下終板，充分減壓至硬膜恢復(fù)正常，各減壓節(jié)段置入1枚合適的內(nèi)置大小及形態(tài)適宜鈦網(wǎng)的椎間融合器，選擇合適長(zhǎng)度的鈦板適當(dāng)預(yù)彎后固定于椎體前方，再次透視確認(rèn)滿意后常規(guī)沖洗，置引流管關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物治療1～3d，激素治療3～5d，引流管24～36h后拔出，術(shù)后72h下地活動(dòng)，頸托保護(hù)3個(gè)月。ACCF組：頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)。采用ACDF組相同步驟撐開(kāi)目標(biāo)間隙，去除病變椎間盤(pán)、再以咬骨鉗及刮匙行椎體次全切除，切除椎體后緣、殘余椎間盤(pán)及骨贅等，充分減壓至硬膜恢復(fù)正常。選取合適長(zhǎng)度及寬度的鈦網(wǎng)，其內(nèi)裝入切除的椎體松質(zhì)骨塊并壓緊，將鈦網(wǎng)植入椎體槽內(nèi)，選擇適宜的前路鈦板一并對(duì)上下椎體和鈦網(wǎng)進(jìn)行固定。余步驟同ACDF。

1.2.2 觀察指標(biāo) 查閱病歷記錄，收集患者的資料，（1）一般指標(biāo)：包括年齡、性別、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。（2）神經(jīng)功能和頸椎病脊髓功能評(píng)價(jià)：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，Nurick分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)價(jià)頸椎病脊髓功能。（3）吞咽困難及椎前軟組織厚度：使用Bazaz標(biāo)準(zhǔn)［4］判斷術(shù)后48h、2個(gè)月及6個(gè)月吞咽困難發(fā)生率，并通過(guò)測(cè)量頸椎側(cè)位片上手術(shù)節(jié)段椎前軟組織厚度。（4）查閱術(shù)前、術(shù)后及復(fù)查時(shí)的影像資料，記錄隨訪中發(fā)生的不良情況（植骨塊松動(dòng)移位、植骨吸收下沉、植骨不融合）。術(shù)后復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)頸椎側(cè)位X線片，測(cè)量融合節(jié)段的椎間前高和后高，與術(shù)后1周內(nèi)的X線片進(jìn)行比較，椎間高度下降超過(guò)2mm，則視為植骨吸收下沉［5］。如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)則認(rèn)為植骨已融合［6］：（1）伸屈側(cè)位X線片示融合節(jié)段無(wú)活動(dòng)；（2）融合節(jié)段有骨小梁通過(guò)；（3）融合區(qū)域和螺釘周圍無(wú)松動(dòng)。如果無(wú)法確定是否已融合，則行CT掃描三維重建，查看矢狀位有無(wú)骨小梁通過(guò)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 ACDF組患者手術(shù)時(shí)間（88.70±9.03）min、術(shù)中出血量（94.26±10.34）mL，ACCF組患者手術(shù)時(shí)間（125.46±12.62）min、術(shù)中出血量（133.98±12.09）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ACDF組和ACCF組患者術(shù)后住院時(shí)間分別為（8.18±1.20）d、（8.84±1.13）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能和頸椎病脊髓功能比較 兩組患者術(shù)前JOA評(píng)分及Nurick頸椎病脊髓功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者JOA評(píng)分及Nurick頸椎病脊髓功能分級(jí)相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與本組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 吞咽困難發(fā)生情況及椎前軟組織厚度比較 ACDF組患者在同一觀察點(diǎn)，吞咽困難發(fā)生率低于ACCF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2；術(shù)前兩組患者手術(shù)節(jié)段椎前軟組織厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后同一觀察點(diǎn)，ACDF組手術(shù)節(jié)段椎前軟組織厚度較ACCF組薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者神經(jīng)功能和頸椎病脊髓功能比較s）

表1 兩組患者神經(jīng)功能和頸椎病脊髓功能比較s）

＊：P＜0.05，與本組術(shù)前比較。

JOA組別個(gè)月ACDF組 9.23±1.31 14.49±1.67＊ 3.14±0.41 1.56±0.23評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月分級(jí)術(shù)前 術(shù)后6 Nurick＊ACCF組 9.27±1.35 14.53±1.73＊ 3.20±0.46 1.60±0.26＊P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)吞咽困難發(fā)生情況比較［n（%）］

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)手術(shù)節(jié)段椎前軟組織厚度比較±s，mm）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)手術(shù)節(jié)段椎前軟組織厚度比較±s，mm）

＊：P＜0.05，與本組術(shù)前比較；＃：P＞0.05，與本組術(shù)前比較。

個(gè)月ACDF組 9.85±1.72 10.94±1.60＊ 10.10±1.44＊ 9.92±1.30組別 術(shù)前 術(shù)后48h 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后6＃ACCF組 9.79±1.70 11.99±1.64＊ 11.47±1.56＊ 11.02±1.38＊P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者植骨吸收、松動(dòng)、不融合比較 隨訪期間出現(xiàn)植骨吸收下沉的情況，術(shù)后隨訪至第6月，ACDF組有1例（3.23%），ACCF組有3例（8.82%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.070），兩組均未出現(xiàn)植骨塊松動(dòng)移位、植骨不融合的情況。

3 討 論

脊髓型頸椎病是指由頸椎退行性變引起脊髓的外在壓迫和（或）血供減少產(chǎn)生的脊髓功能障礙，約占頸椎病的5%～10%，好發(fā)于55歲以上人群［7］。脊髓型頸椎病極易誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷，造成肢體功能障礙，甚至危及生命，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［8］。頸前路手術(shù)是治療脊髓型頸椎病的常用手術(shù)入路，主要因?yàn)槠渚哂兄苯忧谐聣何铮òㄍ怀龅淖甸g盤(pán)、椎體后緣骨贅和肥厚的后縱韌帶等）以實(shí)現(xiàn)對(duì)脊髓和神經(jīng)根的直接減壓，同時(shí)通過(guò)椎間隙撐開(kāi)實(shí)現(xiàn)頸椎生理曲度和椎間高度的重建［9］。

本組65例脊髓型頸椎病患者分別采用了頸前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)與頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病，結(jié)果顯示前者術(shù)后48h、2個(gè)月及6個(gè)月吞咽困難發(fā)生率分別為30.00%、6.67%及0，后者為53.33%、20.00%及6.67%，這2種不同的手術(shù)方式之間吞咽困難發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其主要原因可能為：（1）頸前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)手術(shù)過(guò)程對(duì)食道的損傷和刺激較小。頸前路手術(shù)過(guò)程中需要將食管氣管向一側(cè)牽開(kāi)，許多報(bào)道都證實(shí)術(shù)中對(duì)食道的牽拉強(qiáng)度和時(shí)間是影響術(shù)后吞咽困難發(fā)生的重要因素［10］。（2）鈦板的使用有助于恢復(fù)和維持頸椎的生理曲度，提高融合率，可誘發(fā)術(shù)后吞咽困難。Fountas等［11］認(rèn)為鈦板周圍形成的瘢痕包裹對(duì)吞咽困難的發(fā)生具有一定的影響作用。Lee等［12］認(rèn)為頸前路鈦板直接放置在食道后方，不可避免地影響吞咽功能。頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)在患者康復(fù)期間鈦板和軟組織之間的反復(fù)摩擦刺激，可增加椎前軟組織腫脹，如本研究顯示術(shù)后48h、2個(gè)月及6個(gè)月手術(shù)節(jié)段椎前軟組織厚度明顯高于頸前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)。在治療過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，鈦板越厚，在椎體前緣形成的切跡就越高，對(duì)食道的壓迫越嚴(yán)重，吞咽困難的發(fā)生率越高。但是患者吞咽情況都隨著時(shí)間的推移逐漸改善，癥狀持續(xù)1年以上的慢性吞咽功能障礙患者較少。由于在術(shù)中需撐開(kāi)椎體間隙，融合后椎體間高度和頸椎生理曲度常常不好控制和維持，存在植骨吸收后下沉［6，13－14］和術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后隨訪見(jiàn)植骨吸收后鈦網(wǎng)下沉ACCF組3例，ACDF組1例。

無(wú)論是頸前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)，還是頸前路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)，其神經(jīng)功能和頸椎病脊髓功能恢復(fù)效果相似。如何選擇手術(shù)方式，作者認(rèn)為對(duì)于脊髓型頸椎病，如有脊髓受壓迫需要減壓的部位較廣泛、椎體后緣骨贅及椎體后方游離的椎間盤(pán)組織等綜合因素考慮行ACCF。反之行ACDF。因本次回顧性分析有一定缺陷，作為回顧性研究，樣本量有限，不能做到隨機(jī)分布，且患者樣本量偏小，因此，大樣本的、前瞻性的、隨機(jī)的、更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的收集更多的資料，為臨床治療得出更可靠的結(jié)論。

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