115例心率減速能力對急性心肌梗死患者短期預后的預測價值

王 凌，吳志忍，林 榮

（福建醫科大學附屬泉州市第一醫院心內科，福建泉州362000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常伴隨惡性心律失常、嚴重心力衰竭甚至心臟性猝死的發生，是冠心病患者死亡的重要原因，故早期對AMI 患者進行危險分層和采取相應的干預措施，對改善患者的預后具有重要的價值。相關研究表明，心肌梗死后迷走神經張力降低參與了心功能惡化、致命性室性心律失常、心臟性死亡和猝死的發生［1］。心率減速能力是評價迷走神經張力的一種無創心電技術，包括了心率減速力（deceleration capacity of heart rate，DC）［1］測定和近年來新出現的連續心率減速力（heart rate deceleration runs，DRs），他們通過Holter記錄，從不同側面反映心率減速能力［2］。本文通過研究AMI患者心率減速能力對預后的影響，旨在對AMI患者進行危險分層，并對高危患者的早期干預和治療提供臨床參考依據，減少主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發生，改善其預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月至2013年1月本院心內科住院確診為AMI且發病7 d以內的患者115例（AMI組），其中，男72例，女43例，年齡44～83歲，平均（62.4±10.6）歲。選擇一般資料與AMI組相匹配且經冠狀動脈造影已排除冠心病的來院健康體檢者50例作為對照組，其中，男30例，女20例，年齡41～82歲，平均（60.8±12.5）歲。排除標準：（1）基礎心率非竇性節律（如心房顫動、起搏器植入者等）；（2）病態竇房結綜合征或不同程度的房室傳導阻滯者；（3）合并心源性休克；（4）合并其他影響自主神經功能的疾病，如甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血或嚴重肝腎功能損害等；（5）接受膽堿能受體阻滯劑治療等。AMI組與對照組在年齡、男性比例、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 DC檢測 所有患者均于發病7～14 d內完成24 h動態心電圖檢查，應用迪姆軟件公司的DMS300-4A動態心電記錄分析系統計算出DC值。DC分析標準［1］：確定心率段數值為20個周期，選擇比前1個心動周期延長者的減速點作為中心點，進行不同心率段的有序排列，經過位相整序處理后，分別計算每一段對應周期的平均值代入公式DC＝［X（0）＋X（1）-X（-1）-X（-2）］×1／4。DC值大于或等于4.5 ms為低風險值；DC值2.6～4.5 ms為中風險值；DC值小于或等于2.5 ms為高風險值。

1.2.2 DRs檢測 離線采用迪姆軟件公司的DMS300-4A動態心電記錄儀對24 h動態心電圖記錄進行回放。DRs分析標準［2］：（1）測量連續心搏的RR值：完成24 h動態心電圖記錄后，測量并標注連續心搏的RR間期值；（2）確定DC持續的周期值：分別以心動周期的前后序號及RR間期（ms）為橫、縱坐標，制成不同DR周期值的順序圖，通過軟件計算出持續周期不同的DRs的各自數值；（3）計算持續周期不同的DC的絕對值及相對值：先計算從DR1～DR10持續周期不同的DC各絕對值，再除以該時間段內竇性心律間期的總數值，則得到持續周期不同的DC的相對值。根據現有的檢測標準，低風險組定義為DR2、DR4、DR8的相對值在邊界值以上（正常）；中度風險組定義為DR4正常，而DR2或DR8的相對值低于邊界值；高風險組定義為DR4的相對值低于邊界值。

1.2.3 AMI亞組分組 通過DC與DRs提示的風險分層將入選的患者歸為3類，即低風險組、中風險組、高風險組，同患者的DC和DRs提示風險級別不同，則以較高風險定位該患者的風險級別（如患者DC提示為高風險，而DRs提示為中風險，則將該患者定位為高危患者）。低風險組提示患者迷走神經使心率減速的能力強，中風險組提示迷走神經調控心率減速的能力減弱，高風險組提示患者迷走神經對心率調節功能差。

1.2.4 冠狀動脈造影（CAG） 采用Philips公司生產的Allra Xper FD數字減影心血管造影機，所有受試者住院期間行經橈動脈選擇性CAG，多角度投照多體位（至少4個體位），冠狀動脈狹窄大于或等于50%可診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.2.5 心臟彩超 采用荷蘭Philips公司IE33心臟彩色組織多普勒超聲診斷儀，配備M4S探頭，探頭頻率2.5～3.5 MHz，儀器具備常規超聲心動圖及心肌組織多普勒顯像功能。所有患者住院期間常規進行超聲心動圖檢查，采用Simpson單平面法計算左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.6 治療方法 所有AMI組患者均接受規范的抗心肌缺血治療及控制冠心病危險因素，所有患者住院期間及出院后根據病情需要給予經皮冠狀動脈介入（PCI）、他汀類調脂藥物、鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI或ARB）等藥物，控制高血壓、糖尿病等危險因素，如合并心功能不全則加用利尿劑和醛固酮受體拮抗劑螺內酯。

1.2.7 隨訪及臨床結果記錄 所有患者出院后每2個月通過電話和門診進行隨訪，共隨訪6～10個月，平均（8.9±1.8）個月，觀察患者發生MACE事件的情況。一級終點：心源性或全因性死亡。二級終點：嚴重心力衰竭（NYHA心功能分級大于或等于Ⅲ級，LVEF≤35%）、惡性心律失常（室性心動過速、室顫）、復發嚴重心絞痛。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗。回歸分析采用非參數檢驗的Logistic回歸分析，以有無發生MACE為因變量，以年齡、性別、有無吸煙史，有無合并高血壓、糖尿病、血脂異常，有無應用β-受體阻滯劑、ACEI／ARB、鈣離子拮抗劑、他汀類藥物，有無PCI以及不同風險的心率減速能力作為協變量，篩選哪些危險因素能預測MACE發生。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 AMI組與對照組心率減速能力風險比較 AMI組心率減速能力中風險和高風險的患者明顯多于對照組（P＜0.05），說明AMI組迷走神經的功能存在不同程度減弱。見表1。

2.2 AMI組發生MACE的危險因素分析 隨訪期間17例發生MACE，其中心臟性死亡3例，惡性心律失常2例，嚴重心力衰竭6例，復發嚴重心絞痛6例。以有無發生MACE為因變量，以年齡、性別、有無吸煙史，有無合并高血壓、糖尿病、血脂異常，有無應用β-受體阻滯劑、ACEI／ARB、鈣離子拮抗劑、他汀類藥物、利尿劑、有無PCI以及不同風險級別的心率減速能力作為協變量，分別經單因素分析和多因素Logistic 回歸分析提示LVEF、心率減速能力高風險、年齡和有無PCI 是AMI患者短期隨訪期發生MACE 的獨立預測因子，相關系數（r）分別為0.33、0.30、0.23、0.18，優勢比相對危險度（OR）分別為4.83、4.28、2.22、1.58，LVEF相關性最強（r＝0.33），相對危險度最高（OR＝4.83），而心率減速能力高風險略次之（r＝0.30，OR＝4.28），當LVEF和年齡進入回歸方程，決定系數r2＝0.528，當增加心率減速能力高風險進入回歸方程后，決定系數顯著增加至0.635，提示心率減速能力高風險能明顯增加Logistic 回歸的擬合效果。見表2、3。

表1 AMI組與對照組DC風險比較

表2 AMI患者隨訪期間發生MACE的相關因素分析［n（%）］

表3 Logistic 回歸分析

3 討 論

人體竇性心律快慢調節的最后公路是心臟自主神經，其又分為交感神經和迷走神經。迷走神經對心臟具有負性頻率、負性傳導的調節作用。當迷走神經興奮性顯著降低，可導致心率加快，出現各種快速型心律失常、心肌缺血加重甚至心臟性死亡及猝死［1］。過去認為致命性室性心律及心臟性猝死發生等MACE 發生與交感神經興奮性增高相關，但其本質很大程度上是迷走神經對心臟保護作用下降的結果［3-4］。現有資料表明，在AMI 以及其繼發心力衰竭患者出現惡性心律失常和猝死的危險明顯增加，但同時發現該類患者心臟迷走神經活動進一步降低，兩者之間有明確的關聯性［4］。如何有效檢測迷走神經功能來預測AMI 患者惡性心律失常等MACE一直是醫學科研人員和電生理專家們研究的熱點，國內外已有不少學者進行了大規模的臨床試驗及研究，并提出了利用心率變異分析（heart rate variability，HRV）、竇性心率震蕩（heart rate turbulence，HRT）等自主神經功能檢測對AMI 患者猝死的危險進行分層，但由于其對猝死的預測缺乏較高的穩定性、特異性，故臨床參考價值較低［5］。2006年德國Schmidt 教授首次提出檢測DC 方法，通過觀察24h 心率整體變化趨勢和規律定量評估迷走神經的張力大小，從而篩選預警猝死高危患者［1］。此后Lewek 等［6］通過對ST段抬高型心肌梗死患者的DC和HRV進行相關性分析，發現DC 更能體現自主神經對心率的調節作用。Bauer 等［7］則 證 實DC檢測較LVEF及HRV更具 針 對性，其對心肌梗死后猝死具有強有力的預警作用，其評價效果優于LVEF 及HRV。國內同期相關臨床研究都共同肯定了DC 對猝死的預警價值［8-9］。在對DC的應用及經驗積累上，2012年DRs 應運而生，它通過動態心電圖記錄多個心動周期中RR間期逐跳延長（心率連續減速）的現象，是對DC的補充［2］。DC 和DRs 分別從不同側面定量評價迷走神經張力，其特異性強，真陰性率高，假陽性率低［8］。同期的研究表明，AMI患者其病變心肌存在不同程度的缺血、壞死和纖維化，損害了廣泛存在于心肌中的自主神經感受器，從而導致自主神經功能不同程度受損，使其對竇性心率的負性調節作用降低，故心率減速能力降低［6］。國內胡亞紅等［10］和常超等［11］通過對AMI患者及非AMI 患者進行DC 檢測，結果提示急性心梗患者DC顯著低于對照組，證實AMI 后迷走神經減速能力不同程度減弱，本研究結果與其一致。

近年國外Guzik等［12］針對DC和DRs的大樣本研究表明，AMI 后心率減速能力的降低都與不良的預后相關，可用于預測AMI 患者心臟性死亡、猝死的發生。研究將AMI 患者心率減速能力（DC 和DRs）按高、中、低風險分成3 個不同亞組，心率減速能力低風險的患者迷走神經功能正常，中風險提示迷走神經功能減弱，高風險則表明患者迷走神經功能顯著減弱，隨訪結果發現各亞組真正的病死率與其風險分層十分吻合。本研究對入選的AMI 患者采取了類似的分組方式，觀察影響該患者發生MACE 事件的相關因素，結果發現MACE組心率減速能力高風險率較非MACE組顯著升高，而低風險率顯著降低，表明MACE 組患者的迷走神經功能受損顯著，迷走神經對心臟的保護作用削弱，交感過度激活，導致心梗患者發生心功能惡化、惡性心律失常及心臟性死亡等不良心血管事件風險增加。進一步通過Logistic 回歸分析顯示，LVEF值、心率減速能力高風險、年齡和是否接受PCI 治療是本組AMI 患者發生MACE 事件的獨立危險因素。盡管LVEF預測價值最大（r＝0.33），相對危險度最高（OR＝4.83），但心率減速能力高風險的相關性和相對危險度接近于LVEF（r＝0.30，OR＝4.28），而年齡（r＝0.23，OR＝2.22）和是否接受PCI 治療（r＝0.20，OR＝1.58）預測價值遠不足前兩者；此外，LVEF、心率減速能力高風險、年齡和是否接受PCI 治療這4個指標各自與MACE 發生的相關性均較低，分別為0.33、0.30、0.23、0.20，這幾個指標對于AMI 患者短期隨訪出現MACE事件的預測價值相對較低，當LVEF 和年齡進入回歸方程，決定系數r2＝0.528，當增加心率減速能力高風險進入回歸方程后，決定系數r2顯著增加至0.635，提示這幾個指標的聯合應用能提高AMI 患者短期隨訪中發生MACE事件的預測價值。

現有的研究表明，AMI 患者存在不同程度的心肌細胞缺血與壞死，一方面導致心功能損害，另一方面引起心肌電活動異常與自主神經失衡，迷走神經張力減低，交感過度激活，而嚴重的心力衰竭則進一步增加惡性心律失常的風險，兩者互相影響。此外，高齡和早期的血運重建是影響冠心病患者預后的重要因素［13］，故聯合應用心率減速能力檢測及LVEF，結合患者年齡以及是否接受PCI 治療重建血運，可提高AMI 高危患者的篩查，有利于對高危患者進行早期干預和治療，對減少患者MACE 的發生具有重要意義。

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