日益兇猛的耐藥性結(jié)核病

一份刊登在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的中國全國性調(diào)查顯示，我國的耐藥性結(jié)核病疫情嚴(yán)重。在調(diào)查中，有1/4的患者對(duì)異煙肼、利福平或兩者耐藥，有1/10的患者為耐多藥性結(jié)核病患者，約有8%的耐多藥結(jié)核病患者為廣泛耐藥肺結(jié)核。

什么是耐藥性結(jié)核病？

結(jié)核病自愈的幾率很小，所以必須經(jīng)過治療。普通的結(jié)核病患者在經(jīng)過一線抗生素的選擇治療后，一般都能夠在幾周或者幾個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)好。結(jié)核病的一線藥物包括異煙肼（INH）、鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、利福平（RFP）和氨硫脲（TB1）。一線藥物往往副作用小，效果好，是醫(yī)生在治療疾病時(shí)的首選藥物。可是對(duì)于有的患者，一線藥物卻沒有效果，于是醫(yī)生只能選擇用二線藥物來治療。治療肺結(jié)核的二線藥物有氟喹諾酮、丁胺卡那霉素、卷曲霉素和卡那霉素等。這類藥物有效性低，而且毒副作用高，所需要的治療時(shí)間長、成本高，患者的痛苦也大。簡(jiǎn)單來說就是，耐藥性結(jié)核病不好治。

鏈接：耐藥性結(jié)核病有幾種？

●原發(fā)性耐藥結(jié)核病 沒有接受過抗結(jié)核藥物治療卻發(fā)生了結(jié)核桿菌耐藥

●獲得性耐藥結(jié)核病 接受過1個(gè)月及以上抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生的結(jié)核桿菌耐藥

●耐多藥結(jié)核病 病人體內(nèi)的結(jié)核桿菌至少對(duì)異煙肼和利福平兩種主要抗結(jié)核藥或者兩種以上的抗結(jié)核藥物產(chǎn)生了耐藥。這種結(jié)核病治療難度大。

●廣泛耐藥結(jié)核病 病人體內(nèi)的結(jié)核桿菌對(duì)至少兩種最強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平有耐藥性，而且同時(shí)對(duì)任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一種具有耐藥性。這種結(jié)核病治愈率低。

誰制造了耐藥性結(jié)核病？

耐藥性結(jié)核病的出現(xiàn)主要是因?yàn)椴∪藳]有遵照醫(yī)囑堅(jiān)持完成服藥療程。藥敏性結(jié)核病通常能夠在半年中通過服藥治愈，可是耐藥性結(jié)核病則需要至少20個(gè)月。在這段漫長的治療時(shí)間中，已經(jīng)產(chǎn)生了耐藥性的結(jié)核病菌又可以不斷地進(jìn)化，讓藥物拿它們更沒有辦法。在全球范圍內(nèi)，耐藥性結(jié)核病的增長開始于20世紀(jì)90年代。這是因?yàn)橐恍﹪业尼t(yī)療系統(tǒng)惡化，讓患者得不到好的診斷和治療，而醫(yī)院濫用二線藥物又加速了病菌抗藥性的形成。

不僅害己還害人

由于耐藥性結(jié)核病治療難度大，治愈率低，所以患者肺部的結(jié)核病變會(huì)反復(fù)惡化和擴(kuò)散，形成肺部空洞以及纖維化。一旦空洞形成，除結(jié)核桿菌以外的許多致病微生物也會(huì)存在和寄生于此，并出現(xiàn)多種微生物交叉混合感染的結(jié)果，危及患者的生命。另外，耐多藥和廣泛耐藥肺結(jié)核患者體內(nèi)感染性極強(qiáng)的耐藥結(jié)核菌還會(huì)在人群中傳播，那些被感染的新患者一旦發(fā)病就是耐藥結(jié)核病，讓治療從一開始就十分困難。結(jié)核病的傳染比例為1∶15，也就是說，一個(gè)耐藥性結(jié)核病患者會(huì)讓其他15個(gè)人也患上耐藥性結(jié)核病，這些人可能正是患者的家人和朋友。

為什么不能在第一時(shí)間控制好？

雖然普通的藥敏性結(jié)核病好治，但是也需要至少半年的時(shí)間。許多患者都會(huì)因?yàn)楦鞣N各樣的原因在中途放棄治療，尤其是那些病情較為嚴(yán)重的患者。這些患者大多數(shù)為年老體弱的人，他們往往會(huì)出現(xiàn)較大的藥物副反應(yīng)，并因此而輕易自動(dòng)停藥或者拒絕服藥。而且，因?yàn)椴∏檩^為嚴(yán)重，他們也容易對(duì)疾病的治療失去信心。在不同職業(yè)中，農(nóng)民、學(xué)生和工人不遵從醫(yī)囑完成整個(gè)療程的也比較多，可能主要是因?yàn)檫@部分人收入較低或者沒有收入，家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)讓他們放棄了治療。還有的患者有心理障礙，消極和自暴自棄的性格使他們難以完成治療。這些患者一旦復(fù)發(fā)，就有可能是耐藥性結(jié)核病，需要他們花更多的時(shí)間、精力和金錢去治療，可謂得不償失。

治療藥敏性結(jié)核病是基礎(chǔ)

由于耐藥性結(jié)核病的可怕，在過去10年左右，藥敏性結(jié)核病和耐藥性結(jié)核病的治療方法已經(jīng)分化開來。2000年，聯(lián)合國制定的千年發(fā)展目標(biāo)中，在2015年之前控制并降低結(jié)核病的發(fā)病率就是其中一項(xiàng)。世界衛(wèi)生組織提出了“短程直接監(jiān)督治療法”來抗擊藥敏性結(jié)核病：一經(jīng)確診，患者便接受一線藥物治療，服藥過程由衛(wèi)生觀察員監(jiān)督，以保證病人完成整個(gè)療程，預(yù)防患者復(fù)發(fā)后發(fā)展成為耐藥性結(jié)核病。

鏈接：普通結(jié)核病的治療

化學(xué)療法的療程長短與結(jié)核病的復(fù)發(fā)率有密切關(guān)系。一般標(biāo)準(zhǔn)化療方案的療程為12～18個(gè)月，淋巴結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎為24個(gè)月，部分肺結(jié)核患者可根據(jù)情況采取短程化療6～9個(gè)月。期間需要聯(lián)合用藥來發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，增強(qiáng)療效，減少耐藥性產(chǎn)生。 每一種抗結(jié)核藥物以發(fā)揮最大療效、產(chǎn)生最小的毒副作用為適量。藥物劑量不足則療效差、易產(chǎn)生耐藥性，過量則導(dǎo)致毒副反應(yīng)發(fā)生。 在整個(gè)療程中，患者應(yīng)定期復(fù)查，不漏用一次藥物，更不可因臨床癥狀好轉(zhuǎn)而自行停藥，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑完成規(guī)定療程。

加大對(duì)耐藥性結(jié)核病的研究投入

治療耐藥性結(jié)核病缺乏有效的藥物，但是以往的制藥公司都不愿意研發(fā)這類藥物。美國國家過敏與傳染病研究所所長Anthony Fauci解釋，這是因?yàn)檫@類藥物一旦被研發(fā)出來，就會(huì)低價(jià)在貧困國家出售，讓制藥公司無法保住成本。最近10年，許多國家都對(duì)結(jié)核病的研究投入了大量的資源，并協(xié)力共同尋找抗擊耐藥性結(jié)核病的方法。例如，英國的惠康基因會(huì)桑格研究所發(fā)表了結(jié)核分枝桿菌的基因組序列，美國國家衛(wèi)生研究所啟動(dòng)了更大規(guī)模的基因測(cè)序項(xiàng)目。全世界的結(jié)核桿菌臨床樣本測(cè)序結(jié)果共享，能夠讓科學(xué)家們更快找到使病菌產(chǎn)生抗藥性的關(guān)鍵基因，并就此研發(fā)新的藥物。

我們?cè)谘芯拷Y(jié)核桿菌的同時(shí)，它們也在不停地變異。印度孟買出現(xiàn)了對(duì)所有藥物都有抗藥性的結(jié)核病患者，這種結(jié)核病被稱作全耐藥性結(jié)核。意大利和伊朗也有類似的病例產(chǎn)生。人類與日益嚴(yán)重的耐藥性結(jié)核病正展開一場(chǎng)較量。

Tips

藥物治不好，怎么辦？

外科手術(shù)：近十余年來，隨著耐藥性肺結(jié)核的增多，需要外科手術(shù)治療的患者人數(shù)越來越多，外科手術(shù)在耐藥結(jié)核病尤其是耐藥性肺結(jié)核治療中的地位受到了較大程度的重視。對(duì)有手術(shù)適應(yīng)癥，心肺功能儲(chǔ)備足以承擔(dān)手術(shù)創(chuàng)傷的患者，在充分化療的基礎(chǔ)上（至少3個(gè)月的強(qiáng)有力化療）采用手術(shù)切除病灶和不斷排菌的空洞，對(duì)消滅耐藥病灶、促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)有積極意義。術(shù)后再積極進(jìn)行抗結(jié)核治療，可以達(dá)到治愈目的。

介入治療：隨著支氣管鏡在臨床上廣泛應(yīng)用，用支氣管鏡作引導(dǎo)，經(jīng)氣道介入治療已成為耐藥結(jié)核病特別是耐多藥結(jié)核病的有效治療方法。近年來，有學(xué)者采用經(jīng)皮肺穿刺注藥治療耐多藥結(jié)核病也取得了較為滿意的效果。目前，介入治療正逐漸成為耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病可供選擇的輔助治療方法。