BMI對微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床療效的影響

徐伍軍 李志剛 郝建明

衡陽市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001

BMI對微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床療效的影響

徐伍軍 李志剛▲郝建明

衡陽市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001

目的探討體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）對微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床療效的影響。方法前瞻性收集2010年5月～2013 年12月入住我科且實施微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者160例，根據(jù)患者的體重指數(shù)分為正常組和肥胖組，統(tǒng)計分析兩組患者的臨床療效。結(jié)果正常組和肥胖組患者性別、年齡、術(shù)中出血量、結(jié)石位置、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；肥胖組的手術(shù)時間明顯長于對照組（P＜0.01），術(shù)后結(jié)石清除率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論BMI＞30患者實施微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種安全、可行的處理方法，但是術(shù)中應注意加強監(jiān)護及術(shù)后殘留結(jié)石的處理。

上尿路結(jié)石；肥胖；體重指數(shù)；微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

肥胖及其相關(guān)疾病日益成為全球的流行趨勢，肥胖癥患者與日俱增。參照世界衛(wèi)生組織的定義[1]，采用體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）＞30為肥胖。據(jù)調(diào)查，20世紀90年代末，我國肥胖癥發(fā)生率接近10%[2]，且24小時尿液成石危險因素研究顯示[3]，98%的肥胖患者至少存在一種尿液成分異常，80%的肥胖患者存在三種以上尿液成分異常。肥胖易誘發(fā)多種慢性疾病，如糖尿病、缺血性心肌病及泌尿系感染等，給手術(shù)處理上尿路結(jié)石帶來了困難。本研究根據(jù)患者的體重指數(shù)分為兩組（正常組和肥胖組），比較兩組患者實施微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Minimally-access percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治療的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性收集2010年5月～2013年12月入住我科且實施微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者160例，根據(jù)患者的體重指數(shù)（BMI）分為正常組和肥胖組。術(shù)前通過腹部平片或CT獲得結(jié)石大小、結(jié)石面積（結(jié)石面積=長×寬×0.25×π）、結(jié)石位置等患者資料，見表1，兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

患者硬膜外麻醉成功后，取截石位，運用腎鏡或輸尿管鏡，在導絲引導下向患側(cè)逆行插入Fr4/Fr5輸尿管導管，成功后改俯臥位，腹部墊枕使腰背呈一平面，常規(guī)消毒鋪巾。逆行注射造影劑充盈腎收集系統(tǒng)，在X線/B超定位下，以18G（Cook，美國）腎穿刺針穿刺目標腎盞。穿刺成功后，將斑馬導絲經(jīng)針鞘置入集合系統(tǒng)，退出針鞘，使用筋膜擴張器自Fr8以Fr2遞增依次擴張通道至Fr16/Fr18，留置Fr16/Fr18的peel-away鞘（cook，美國），建立經(jīng)皮腎取石通道。引入Fr8/9.8輸尿管硬鏡/腎鏡（wolf，德國），灌注泵沖洗，保持手術(shù)視野清晰，氣壓彈道/鈥激光碎石，術(shù)中利用異物鉗鉗取及配合灌注泵的脈沖水流沖洗出碎石。術(shù)中X線/B超了解結(jié)石殘留情況，必要時穿刺建立第二通道，清理殘留結(jié)石，必要時三通道。術(shù)畢常規(guī)放置Fr14/Fr16造瘺管。

表1 兩組患者的一般臨床資料

表2 兩組MPCNL術(shù)后效果

1.3 療效評價

拔除雙J管1個月后腹部平片顯示無殘石或結(jié)石殘塊≤4 mm，且無臨床癥狀（靜默結(jié)石）視為碎石成功。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

兩組間術(shù)后情況見表2。兩組間術(shù)后輸血率、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），正常組的一期結(jié)石清除率高于肥胖組（P＜0.05）、而其手術(shù)時間明顯短于肥胖組（P＜0.01）。兩組患者均痊愈出院。

3 討論

目前治療上尿路結(jié)石常用的微創(chuàng)外科治療方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（transurethral ureteroscope lithotripsy，URL）、MPCNL，但對輸尿管上段結(jié)石的治療應首選何種治療方式，仍存在較大爭議。ESWL因具有粉碎輸尿管上段結(jié)石且并發(fā)癥少的特點，曾被認為是治療輸尿管上段結(jié)石的首選，但臨床上常受結(jié)石定位、結(jié)石的大小及理化性質(zhì)、結(jié)石停留部位的炎癥反應、瘢痕或息肉包裹等因素的影響而導致碎石效果不理想。URL治療上尿路結(jié)石由于結(jié)石本身位置的特殊，術(shù)中易發(fā)生結(jié)石返回腎內(nèi)，需要留置輸尿管內(nèi)支架接受體外沖擊波碎石術(shù)。由于輸尿管硬鏡的口徑是逐漸增粗的，輸尿管上段結(jié)石位置較高，同時伴有輸尿管炎癥水腫等病變，術(shù)中易出現(xiàn)輸尿管鏡嵌頓，強行操作可能會造成輸尿管撕脫，可見URL治療上尿路結(jié)石存在一定的安全隱患。MPCNL對于上尿路結(jié)石合并腎積水的治療效果明顯。國外報導[4]，MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石碎石成功率可達90.9%，但MPCNL因須穿過腎臟組織，操作復雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中術(shù)后存在大出血、血氣胸、膿毒癥及周圍組織損傷等可能，嚴重者需行腎切除甚至導致患者死亡。由于肥胖患者多合并呼吸及心血管系統(tǒng)疾病，較難耐受俯臥位，術(shù)中也容易出現(xiàn)呼吸或心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，手術(shù)風險極大；并且對于過度肥胖患者實施MPCNL，還需采用加長至27 cm的Amplatz鞘；同時，由于肥胖患者的軀干組織厚度增加，在X線定位下影像可能相對模糊，需要調(diào)節(jié)曝光參數(shù)或者增加造影劑濃度，B超定位時，過多的脂肪可能對定位造成一定影響；由于肥胖造成經(jīng)皮腎通道長度增加，可能減慢灌注沖洗及取石的速度，也存在通道丟失的風險，手術(shù)時間也相對增加。本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖組患者較正常組手術(shù)時間延長，結(jié)石清除率降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Fuller等[5]通過3 709例行MPCNL手術(shù)不同BMI的患者亦發(fā)現(xiàn)，肥胖患者術(shù)后結(jié)石清除率低，再次手術(shù)風險增加。目前多數(shù)學者認為，肥胖對MPCNL術(shù)后并發(fā)癥方面影響極少。Bagrodia等[6]研究表明，對于實施MPCNL的不同BMI患者，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異；Igorsergeyev等[7]研究發(fā)現(xiàn)，較正常BMI患者，肥胖患者在MPCNL術(shù)后的結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面亦無明顯差異。本研究結(jié)果也表明，兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，BMI對MPCNL臨床療效的影響主要表現(xiàn)為手術(shù)時間相對較長，一期清石率相對較低，但是并不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，仍然為一種安全、有效、可行的手術(shù)方式。因此，需要加強患者術(shù)中的監(jiān)護及術(shù)后殘留結(jié)石的處理。

[1]Stevens J, Cai J, Pamuk ER, et al. The effect of age on the association between body-mass index and mortality[J]. N Engl J Med, 1998, 338(1): 1-7.

[2]戴奇山, 何朝暉, 何永忠, 等. 經(jīng)皮腎微造瘺治療肥胖患者上尿路結(jié)石[J].廣州醫(yī)學院學報, 2006, 34(3): 44-46．

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[6]Bagrodia A, Gupta A, Raman JD, et al. Impact of body nlass index on cost and clinical outcome after pereutaneous nephrostolithotomy[J]. Urology, 2008, 72(4): 756-760.

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The Effect of BMI on the Clinical Efficacy of Minimally-access Percutaneous Nephrolithotomy

XU Wujun LI Zhigang▲HAO Jianming Department of Urology, The Traditional Chinese Medicine Hospital of Hengyang, Hengyang Hunan 421001, China

ObjectiveTo investigate the effects of BMI on the clinical efficacy of Minimally-access Percutaneous Nephrolithotomy.Methods160 patients treated with Mini-PCNL were divided into the control group and obesity group according to the body mass index. The clinical efficacy of two groups were compared.ResultsThere were not significantly statistical differences in sex, age, blood loss, stone position, hospital stays and postoperative complication between the two groups (P＜0.05). The operative time in obesity group was longer than that in control group (P ＜0.01). The stone-free rate in obesity group was lower than that in control group (P＜0.05).ConclusionThe Mini-PCNL in obese patients is a safe and feasible method, but strengthening monitoring and postoperative residual stone processing should be pay more attention.

Upper-ureter calcul, Obesity, Body mass index, Mini-PCNL

R69

B

1674-9308（2014）03-0001-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.001

▲通訊作者：李志剛，E-mail：lzg8879342@163.com