常規手術聯合準分子激光角膜切削術治療翼狀胬肉

宿可昕 邱紅 張麗偉 姜紅 徐晶 劉淑娟

常規手術聯合準分子激光角膜切削術治療翼狀胬肉

宿可昕 邱紅 張麗偉 姜紅 徐晶 劉淑娟

目的 臨床觀察驗證準分子激光角膜切削術(phototherapeutic keratectomy, PTK)在翼狀胬肉治療中的臨床實用意義。方法 隨訪性良好的原發性翼狀胬肉患者30例(35眼), 常規翼狀胬肉切除術聯合準分子激光切削術治療翼狀胬肉。術后隨訪6個月, 臨床觀察翼狀胬肉術后復發情況、術后角膜上皮生長修復速度、schirmer試驗(ST)、淚膜破裂時間(BUT)、角膜散光(電腦驗光及角膜地形圖)、患眼術后不適感程度。結果 在30例翼狀胬肉患者中, 隨訪6個月, 術眼術區沒有復發體征。結論 準分子激光角膜切削術(PTK)是一種有效預防翼狀胬肉術后復發的手術措施。

常規翼狀胬肉切除術；準分子激光角膜切削術(PTK)；胬肉復發。

大慶市人民醫院中俄眼病診治中心于2012年1月開始在翼狀胬肉的治療中應用準分子激光角膜切削術(phototherapeutic keratectomy,PTK), 經過前后為期近1年的治療隨訪觀察研究, 得到了預期的臨床驗證效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取患有原發性翼狀胬肉, 有良好依從性,能夠隨訪6個月的患者30例進行臨床觀察研究, 30例翼狀胬肉患者35眼, 男17例(19眼), 女13例(16眼)；年齡45～70歲。翼狀胬肉組織超過角膜緣約2.5～7 mm, 漸及或已超過瞳孔緣。

1.2 手術方法 在Leica手術顯微鏡下進行常規翼狀胬肉切除術, 術眼術區常規碘伏消毒, 滴用表面麻醉劑(倍諾喜)。①常規手術切除胬肉：用顯微齒鑷夾持胬肉組織, 胬肉體部的球結膜下注射2%鹽酸利多卡因1 ml, 使球結膜與胬肉組織之間形成腔隙, 顯微手術剪沿胬肉體部兩側做兩個1 mm切口, 插入虹膜整復器沿角鞏膜緣向角膜方向鈍性分離, 然后逆向撕除, 使胬肉與角膜組織分離, 然后, 顯微手術剪沿胬肉體部上下方的分離其上的球結膜和其下的筋膜組織, 直至內眥部的半月皺襞處, 剪除胬肉頭頸部和體部, 燒灼點止淺層鞏膜表面出血, 結膜創面間斷縫合2針(8-0愛惜康手術縫線), 暴露角膜緣旁鞏膜區約2 mm×4 mm；②PTK 準分子激光切削(日本NIDEK準分子激光機EC5000, 50HZ)角膜手術區和角鞏膜緣：激光能量設置為：75～90 mJ/mm2；每脈沖切削深度0.2～0.4 μm/scan；裂隙光掃描范圍0.2 mm×0.4 mm,切削范圍超過手術創面約1 mm。因創面不平整, 使用3%愛麗玻璃酸鈉作為阻滯劑來控制激光切削深度, 通過手術區的形狀和上皮缺損狀況來調整阻滯劑保護范圍, 達到控制切削深度的目的。在激光切削前, 通過指引患者注視方向來調整患者眼位, 確定切削位置；③手術完成后, 術眼結膜囊內涂抗生素(典必殊—妥布霉素地塞米松)眼膏后包眼。如果角膜創面范圍較大給予配戴治療性角膜繃帶片(博士倫), 直至上皮修復(一般為3 d)；④術后常規給予抗生素(托百士—妥布霉素滴眼液)和促上皮修復眼藥(速高捷—小牛血去蛋白提取物眼用凝膠)滴眼。待角膜上皮修復后, 給予氟米龍滴眼液1日3次滴眼, 持續1周；⑤觀察手術區角膜上皮恢復速度及異常結膜組織增生情況、schirmer試驗及淚膜破裂時間、電腦驗光值、角膜地形圖、裸眼視力、患眼術后不適程度等。

2 結果

2.1 角膜愈合速度及胬肉復發情況 術眼的角膜刺激癥狀及球結膜充血水腫程度, 1～3 d逐漸減輕, 術眼角膜上皮平均修復時間為(2.5±0.6)d(通過熒光素鈉角膜染色陰性判定)。常規術后第7日拆除縫線, 術后隨訪6個月, 沒有發現異常結膜增生征象。

2.2 角膜散光斑翳和術眼視力 通過對比術前術后電腦驗光值和角膜地形圖, 發現術后角膜散光均有不同程度降低,無haze發生。DK值平均減少(3.48 ±1.94)D, 范圍：0.97～8.81D。術后裸眼視力無改變者5眼( 14% ), 提高1行者14眼( 40% ),提高2行者10眼(29% ), 提高超過2行者6眼( 17% )。

2.3 schirmer試驗和淚膜破裂時間( BUT ) 基礎淚液分泌量術后與術前相比為 -5～12 mm, 約增(1.35±2.03)mm。時間術后比術前約增0～12 s, 平均(2.7±1.3)s。

2.4 患者術后初期仍有自覺不適感(如畏光、流淚、異物感),但能夠耐受, 無需應用藥物(如洛芬待因等)緩解, 相對滿意度為100%。

3 討論

翼狀胬肉是一種慢性炎癥性眼表疾病, 臨床上非常常見,因形狀似昆蟲翅膀而得名, 嚴重時會導致視力下降。無有效治療藥物, 只能手術切除。一直以來, 翼狀胬肉術后的高復發率深受關注［1-3］。角膜表面、球結膜下殘存翼狀胬肉組織和角鞏膜緣干細胞的損傷丟失是胬肉術后復發的基本原因,而角結膜的延遲愈合導致結膜及鞏膜表面的新生血管進入角膜創面是復發的根本原因［4-6］。因此只有徹底干凈地清除胬肉組織, 使角膜上皮盡快修復, 才能有效預防復發。

以往手術方式有單純胬肉切除術或結膜下轉移術、胬肉切除+自體球結膜移植、胬肉切除+羊膜移植術或聯合角膜緣干細胞移植、免疫抑制劑的局部應用, 以及病變初期使用β射線照射治療等。這些手術方式, 各有利弊, 但均不能完全避免復發［7-13］。其中, 臨床已經驗證角膜緣干細胞移植可有效降低胬肉復發率［10-12］, 但該術式會破壞移植部位的正常結膜結構, 導致結膜下瘢痕形成, 并使角膜緣干細胞缺損或功能障礙, 從而可導致術后干眼癥的發生, 這樣, 如果日后再患青光眼需行結膜下濾過手術時, 結膜下的瘢痕會影響濾過效果, 甚而導致手術失敗。

準分子激光(氟化氬ArF)波長為193 nm, 屬不可見紫外光, 是冷激光, 能非常精準的消融角膜細胞, 對病損周圍的正常角膜組織無絲毫熱損傷或化學損傷, 角膜手術區光滑平整, 術后角膜透明, 無haze產生。因完整光滑的角膜上皮是阻止胬肉組織侵入的屏障, 在病變結膜長入角膜之前, 如果角膜創面能盡快修復是術后恢復的關鍵［6,13］。準分子激光對角膜組織的精確切削, 徹底干凈的清除翼狀胬肉在角膜表面殘留的變性及機化組織, 使角膜手術區光滑, 創面上皮快速修復, 起到阻礙結膜鞏膜新生血管形成的作用, 有效地抑制胬肉術后復發。同時可以減小角膜散光, 提高視力, 改善淚膜功能, 對正常部位的角膜緣干細胞無任何損傷, 避免引起干眼癥及結膜下的瘢痕, 患者滿意度提高［7-9,14-16］。

通過前后近2年的臨床觀察, 證實了準分子激光治療性角膜切削術( PTK)在治療翼狀胬肉中能夠提高手術療效降低術后復發率［14-16］, 是一種行之有效的新方法。但由于術后隨訪觀察僅6個月, 遠期效果有待于進一步考證。

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Pterygium excision with excimer laser phototherapeutic keratectomy and routine operation

SU Kexin,QIU Hong, ZHANG Li-wei, et al. Daqing People' s Hospital, Daqing 163316, China

Objective To evaluate the clinical effect of phototherapeutic keratectomy (PTK) in treatment of pterygium excision.Methods 30 cases (35 eyes) treated with pterygium excision combined with excimer laser phototherapeutic keratectomy.Postoperative corneal wound surface repair, tear film break up time (BUT), schirmer test (ST), corneal astigmatism and patient satisfaction were analyzed within 6 months postoperative.Results No recurrence happened and the satisfaction degree of patients is 100%.Conclusion PTK(phototherapeutic keratectomy) is an effective surgical method for treatment of pterygium.

Pterygium excision; Phototherapeutic keratectomy(PTK); Recurrence

黑龍江省衛生廳指導課題(項目編號：2012-728)

163316 大慶市人民醫院