經皮胸膜活檢對胸腔積液病因診斷的價值

邱漢輝 張清祥 張嶺春 謝戰忠 李先

經皮胸膜活檢對胸腔積液病因診斷的價值

邱漢輝 張清祥 張嶺春 謝戰忠 李先

目的 探討經皮胸膜活檢對胸腔積液病因診斷的價值和安全性。方法 回顧性分析86例胸腔積液行閉式胸膜活檢患者的臨床資料。結果 經皮胸膜活檢成功率為95.3% , 直接明確病因診斷的共57例, 確診率為66.3%, 其中結核性胸膜炎陽性率為91.3%, 惡性胸腔積液的陽性率48.4%, 發生胸膜反應3例, 氣胸1例。結論 經皮胸膜活檢操作簡單、易行、創傷小、安全、陽性率高, 對胸腔積液的診斷具有較高價值

胸腔積液； 胸膜活檢； 結核； 惡性

胸腔積液是臨床常見病、多發病, 但其病因復雜, 臨床表現無特異性, 常規、生化、細胞學等檢查有時難于明確病因。盡快確定胸腔積液的病因對診斷、治療及預后有重要價值。胸膜活檢對胸腔積液病因診斷有重要價值, 可發現結核、腫瘤和其他胸膜疾病。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較小的優點, 陽性診斷率為40%～75%［1］。閉式胸膜活檢已在臨床中使用五十多年, 但基層醫院特別是山區醫院仍未能廣泛使用, 回顧性分析廣東省梅州市梅縣人民醫院4年來胸腔積液患者已行胸膜活檢的臨床資料, 探討閉式胸膜活檢在胸腔積液病因診斷的價值和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年l0月～2013年9月在本科住院的并曾行胸膜活檢的胸腔積液患者86例。其中男54例, 女32例,年齡l8～86歲, 平均年齡63.7歲。中到大量胸腔積液83例,少量積液3例, 病因均未明, 無急性合并癥。主要癥狀表現為胸痛、咳嗽、胸悶、氣促、發熱、乏力等。所有患者術前肝功能、腎功能、凝血功能均正常、無出血傾向、無膿胸、無嚴重心肺功能不全等。

1.2 方法 所有患者術前均簽知情同意書, 自愿接受胸膜活檢術。胸膜活檢前均行血常規和出凝血時間檢查及行胸水B超定位或CT檢查選擇胸水較多、胸膜較厚或懷疑有病變部位處進行活檢穿刺。抽取胸腔積液行常規、生化、細胞學檢查及經皮胸膜活檢。采用改良的Cope針行閉式胸膜活檢,具體操作方法：活檢時患者取騎跨坐位面向椅背, 兩前臂置于椅背上, 前額伏于前臂上。選B超胸腔積液定位點作為穿刺點, 胸腔積液量少、有包裹性積液或積液有分隔狀及第一次活檢未取得陽性結果者在B超室現場定位下進行。常規消毒皮膚, 帶無菌手套, 覆蓋消毒孔巾, 2%鹽酸利多卡因局部麻醉, 充分麻醉胸膜壁層, 在穿刺點將活檢套管連同穿刺針刺入胸壁, 抵達胸膜腔后拔出針芯, 用拇指堵住套管針的外孔, 接上50 ml注射器, 抽出胸腔積液20～50 ml, 送常規檢查,并做相關病原學、癌胚抗原(CEA), 腺苷脫氨酶(ADA)等檢查,移開注射器, 見有胸液溢出, 然后將套管針退于剛好無胸液外流處, 固定位置不動。將鈍頭鉤針插入套管并向胸腔內推入達壁層胸膜內側；按活檢鉤針口的方向將整個針從垂直位變成傾斜位, 使其與胸壁呈最小角度位(約30度)。旋轉鉤針鉤住胸膜并固定, 右手向外拉鉤針, 左手向相反方向旋轉套管并向里推送少許, 使胸膜壁層切人套管內, 然后將活檢鉤針拉出, 就可獲得活檢標本, 標本用注射針頭取出, 肉眼斷定是否胸膜組織, 胸膜為白色組織, 標本放人10%甲醛溶液中固定。保留外套管針同時用拇指堵住套管外口, 防止進氣。改變鉤針切口方向, 分別按時鐘3、6、9點處各重復上述操作1～ 2次, 以獲得足夠的標本送檢。胸膜結核的病理診斷陽性為典型的結核結節、干酪樣壞死改變、或找到抗酸桿菌。

2 結果

2.1 胸腔積液常規、生化、細胞學等檢查結果 全部患者為滲出性胸腔積液, 結核性胸腔積液46例, 其中腺苷脫氨酶(ADA) ＞45 U/L者11例, 陽性率為23.9%, 無一例找到抗酸桿菌。惡性胸腔積液31例, 胸水細胞學檢查至少有1次腫瘤細胞陽性16例, 其中腺癌3例, 不能分類的腫瘤細胞13例,陽性率為51.6%。癌胚抗原(CEA)＞20 μg/L者14例, 陽性率為45.16% 。

2.2 經皮胸膜活檢的結果 86例患者共行98次經皮胸膜活檢術。其中82例首次活檢成功, 成功率95.3%。首次活檢未取得胸膜組織, 或病理報告為纖維脂肪組織、橫紋肌組織等患者可繼續行第2、3次經皮胸膜活檢術。本組病例中結核性胸腔積液46例, 胸膜活檢確診42例；惡性胸腔積液31例, 胸膜活檢確診15例(腺癌6例、鱗癌3例、小細胸癌2例、胸膜間皮瘤l例、未定型癌3例)。經皮胸膜活檢診斷陽性率為66.3%。其中結核性的陽性率91.3%, 惡性胸腔積液的陽性率48.4%。本組病例最后未能確定病因的9例。

2.3 并發癥 86例胸膜活檢中出現胸膜反應3例, 及時給予吸氧等對癥治療后, 病情緩解, 發生氣胸1例(壓縮約30%), 無嚴重并發癥發生, 并發癥發生率為4.65%。

3 討論

胸腔積液是常見的內科疾病, 肺、胸膜和肺外疾病均可引起, 病因極為復雜, 明確胸腔積液的性質及病因診斷至關重要。病因不同, 治療方法及預后也不同。漏出液常見病因有心功能不全及肝、腎功能不全引起等。滲出液常見病因為：結核、腫瘤、炎癥等, 最常見病因為結核和腫瘤。由結核和腫瘤引起的胸腔積液常難于鑒別, 現時有多種方法能為良惡性胸水的鑒別提供幫助［2］, 但這些指標特異性或敏感性較低, 常常難于明確診斷, 聯合檢測多種標志物雖可提高陽性率, 但仍多作為診斷參考, 文獻［3］認為：胸液腫瘤標志物在良、惡性胸腔液的水平均有所重疊, 故對惡性胸腔積液診斷的特異性受到限制, 不推薦單獨用于惡性胸腔積液的診斷。本組檢測了胸腔積液CEA及ADA, 陽性率分別為45.16%、23.9%。胸腔積液細胞學檢查是確診惡性胸腔積液最簡易的方法, 診斷的敏感性及特異性較強, 惡性胸腔積液中有40%～87%可查到惡性腫瘤細胞［3］。本組病例惡性胸水細胞學的陽性率為51.6%, 與其相符合。但胸腔積液脫落細胞形態多變, 細胞學檢查只能確診典型的癌細胞, 對不典型者容易造成誤診或漏診。而胸膜活檢獲得病理結果后對結核和腫瘤有確診價值。美國胸科學會亦建議：對不明原因的滲出性胸腔積液患者, 特別是懷疑為結核性和惡性者, 胸膜活檢應為常規診斷方法［4］。所以對胸腔積液患者, 只要有胸膜活檢的適應證而無禁忌證［5］, 都要常規行胸膜活檢。胸膜活檢的方法有：開胸胸膜活檢、胸腔鏡胸膜活檢、經皮胸膜活檢等方法, 但前二種方法創傷大、風險大、費用高、技術要求高, 不易被患者接受, 也難于在基層醫院開展。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較小的優點, 陽性診斷率為40%～75%［1］。本組病例經皮胸膜活檢成功率為95.3%,經皮胸膜活檢直接明確病因診斷的共57例, 陽性確診率為66.3%, 其中結核性胸膜炎經皮胸膜活檢陽性率為91.3%, 惡性胸腔積液的陽性率48.4%。影響胸膜活檢陽性率的可能原因有：①胸膜病變局限, 病變部位小或呈灶性分布；所取胸膜組織塊小, 未取到病變組織；②惡性腫瘤伴發胸腔積液的形成并非完全由胸膜轉移引起, 可由于腫瘤堵塞淋巴管回流、全身低蛋白血癥引起；③ 腫瘤未累及壁層胸膜或病變胸膜早期, 只累及臟層胸膜；④與臨床醫師的技術熟練程度、活檢次數、標本大小及病理科醫師經驗有關。為提高陽性率,胸膜活檢可在B超及CT的引導下操作多點位、多次取材,并應由技術熟練者或?？漆t生操作。呼吸科醫師取材成功率、病理陽性率比一般內科醫生高。應強調經胸壁針刺胸膜活檢是呼吸科醫師的基本功, 不應首選胸腔鏡檢查等有創檢查［6］。因此應加強操作醫師的技術培訓。胸膜活檢對結核的陽性率明顯高于惡性胸腔積液, 與惡性胸腔積液的發病機制有關。另外本組惡性積液組胸膜活檢陰性者中胸水細胞陽性者6例,胸水細胞陰性者, 活檢陽性8例, 胸膜活檢聯合胸水細胞學檢查可提高腫瘤診斷的陽性率。

本組并發癥發生率為4.65% , 3例出現胸膜反應者, 給予相應對癥治療后癥狀緩解, 1例出現氣胸者, 是胸積液量較少并有包裹, 可能與穿刺部位和深度的不當有關, 給予一般處理后好轉。無一例發生嚴重并發癥。

綜上所述, 經皮胸膜活檢具有操作簡單、易行、創傷小、安全、可重復操作、費用較低、易被接受、易在基層醫院開展等, 對胸腔積液的診斷具有較高價值, 對結核性胸腔積液診斷優于腫瘤的診斷, 胸膜活檢聯合胸水細胞學檢查可提高腫瘤診斷率, 值得基層醫院大力推廣應用。

［1］ 陸再英,鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2008: 110-116.

［2］ 梁劍平,溫冬梅.ADA、AcE、LDH、cEA的聯合檢測在結核性和惡性胸腔積液中的鑒別診斷價值.熱帶醫學雜志, 2007, 7(8): 756-759.

［3］ 劉又寧.呼吸內科學高級教程.北京:人民軍醫出版社, 2010: 438.

［4］ Sokolowski JW, Burgher LW, Jones FL,et al.Guidelines for thoracen-tesisand needle biopsy of the pleura1.Am Rev Respir Dis, 1989, 140(1):257.

［5］ 羅詞文,李長生,胡浩.胸腔積液診療學.北京:科學出版社, 2001: 92.

［6］ 張鴻文,林慶安.經胸壁針刺胸膜活檢對胸腔積液診斷的臨床分析.臨床肺科雜志, 2012, l7 (6):1152-1153.

Value of percutaneous pleural biopsy in the etiological diagnosis of pleural effusion

QIU Han-hui, ZHANG Qing-xiang, ZHANG Ling-chun, et al Department of Respiratory Medicine, People' Hospital of Meixian, Meizhou 514011, China

Objective To evaluate the value and safety of percutaneous pleural biopsy in the etiological diagnosis of pleural effusion.Methods A retrospective analysis of the clinical data of 86 patients with pleural effusion for closed pleural biopsy patients.Results Transcutaneous pleural biopsy success rate was 95.3%, the direct etiological diagnosis were 57 cases, the diagnosis rate was 66.3%, the positive rate of tuberculosis pleurisy was 91.3%, the positive rate of malignant pleural effusion was 48.4%, 3 cases of pleural reaction, 1 case of pneumothorax.Conclusion Transcutaneous pleural biopsy has the advantages of simple operation, convenient, less traumatic, safe, high positive rate, has high value in diagnosis of pleural effusion

Pleural effusion; Pleural biopsy; Tuberculosis; Malignant

514011 廣東省梅州市梅縣人民醫院呼吸內科