高血壓腦出血術后再出血的原因探討

王楠 呂繼鋒 呂保來

高血壓腦出血術后再出血的原因探討

王楠 呂繼鋒 呂保來

目的 對高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hymorrhage, HICH)術后再出血病例進行回顧性分析, 研究導致再出血的原因及探討應對策略。方法 從手術操作、術后血壓狀態、患者術前的機體功能等多方面入手分析本院神經外科2008～2012年高血壓腦出血行開顱術后再出血患者51例患者的病歷資料。結果 42例再出血患者中有21例6 h以內復查頭顱CT顯示原出血部位再次出現較大血腫,同時高血壓腦出血患者中25例凝血功能異常, 27例肝功能或腎功能障礙。結論 術中止血操作不規范、術后早期血壓控制不穩及患者術前即存在的凝血功能異常是造成術后再出血的主要原因。針對以上原因, 規范術中止血技術、控制術后血壓平穩并對患者存在的凝血功能異常及時采取措施, 籍以降低高血壓腦出血術后再出血的發生率。

高血壓腦出血；術后再出血；手術操作

高血壓腦出血近年在我國發病率逐年上升, 相當一部分病情嚴重的患者需要接受手術治療。臨床工作中時常遇到術后再出血的情況, 使患者病情惡化, 高血壓腦出血術后再出血是威脅患者生存, 影響預后的重要因素［1］。文獻報道高血壓腦出血術后再出血發生率為4%～16%［2］。作者系統整理近幾年治療的高血壓腦出血開顱血腫清除術后再出血患者的資料, 將再出血的原因做一歸納分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院神經外科2008～2012年共有高血壓腦出血行開顱術后再出血患者51例, 其中男性21例, 女性30例；年齡最小34歲, 最大62歲, 平均55.4歲。術前均有明確的高血壓病史, 且發病時血壓高, 入院時頭顱CT顯示出血均位于常見的基底節區。GCS評分3～5分28例, 5～8分17例,＞8分6例。術前腦疝形成者37例, 尚未形成腦疝者14例。

1.2 方法 采用回顧性分析法, 將患者的病歷資料、影像資料進行分析整理, 重點從手術中操作、術后血壓的控制、術后藥物的應用、術前存在的基礎疾病等方面入手, 尤其關注研究手術記錄、護理記錄、患者術后近期的血液理化檢驗數據, 試圖找出引起術后再出血的共同原因。

2 結果

2.1 研究資料發現盡管本院高血壓腦出血患者術后常規采用硝普鈉泵入控制血壓, 但該組42例再出血患者中仍有大多數(32例, 占76.2%)術后血壓控制不理想, 出現過一次或數次的波動, 波動于130～230 mmHg/90～130 mmHg。這里所指的血壓波動已排除了再出血引起的代償性升高。作者規定以術后1h血壓穩定后第一次血壓測量值為術后基礎血壓,以此為基準, 在有降壓藥物干預情況下, 血壓仍出現比術后基礎血壓高出30%且持續30 min為血壓波動［3］。

2.2 42例再出血患者中有21例(占50%)術后不久, 即6 h以內復查頭顱CT顯示原出血部位再次出現較大血腫, 提示手術中止血不徹底及止血技術不當是這些患者再次出現血腫的主要原因。

2.3 作者發現該組患者中有25例(占59.5%)術前及術后抽血檢驗顯示存在凝血功能異常, 27例(占64.3%)術前即存在肝功能或腎功能障礙。

3 討論

研究過往病例, 作者發現導致術后再出血的原因是多方面的, 總結出來主要有以下幾方面。

3.1 術中操作不規范, 止血不充分, 不徹底,對于出血的動脈未予充分電凝, 對于小的出血點未給予重視而只是止血材料簡單壓迫。當血壓波動升高時, 未充分多段電凝的出血動脈焦痂可能脫落, 引起再次出血。對于出血動脈怎樣電凝才是充分、合適的, 作者經驗是用雙極電凝予出血動脈多段電凝使其顏色由紅變白視為電凝充分、適中, 顏色仍為紅色為電凝不充分, 官腔未閉塞, 顏色變為炭黑色視為電凝過度, 此種情況下焦痂易脫落導致動脈再出血。其次血腫清除過于徹底, 使已經止血的出血小動脈血栓脫落, 再次出血。過度清除與周圍腦組織粘連緊密的小血塊, 勢必造成周圍腦組織更大的損傷引起術后出血。反復止血操作使小動脈痙攣出血暫時停止, 血腫清除后, 致痙攣血管的化學性物質消失, 痙攣解除。術后顱內壓下降, 血管壁內外壓力差增大, 小動脈再出血。

3.2 高血壓腦出血術后早期血壓控制不穩、血壓波動是再出血的重要原因, 長期的高血壓引起腦內小動脈廣泛玻璃樣、纖維樣變性, 形成局灶性、缺血性壞死或微小粟粒樣動脈瘤,當血壓驟升或劇烈波動時, 可引起動脈缺血壞死處漏血或微小動脈瘤破裂出血。開顱手術只是清除了血腫, 腦血管病理基礎并未改變, 血腫清除后, 這些微小動脈瘤周圍失去了原有的支撐作用, 致使動脈瘤壁內外壓力失衡, 增加了再出血的危險性。另術中多采用雙極電凝止血, 術后較短時間內,止血點處往往較為新鮮, 再生的組織尚未形成牢固的包裹,燒灼止血處容易溶解脫落, 此時如果出現嚴重的血壓波動,在高血壓的沖擊下, 原有的出血點處很容易再次出血［4］。

3.3 患者術前即存在的凝血功能障礙或由于肝腎基礎疾病導致的凝血因子缺乏也是導致高血壓腦出血患者術后再出血的重要原因。高血壓腦出血患者往往同時罹患冠心病、頸動脈狹窄或曾患腦梗死、腦血栓等疾病, 多數長期口服抗血小板聚集藥物阿司匹林, 曾接受過冠狀動脈支架植入術或頸動脈支架植入術的患者也需長期口服波立維, 這些患者因腦出血急診入院時凝血功能往往不正常, 但因腦疝形成或意識昏迷需急診行開顱血腫清除術。術中清除血腫時腦組織形成新的創面, 其滲血往往止血困難, 增加了再次出現顱內血腫的可能。凝血功能障礙的患者經常出現嚴重的術后腦水腫, 誘發血壓升高, 間接增加了再出血的風險。凝血因子的缺乏與腦水腫是否存在關聯, 也是值得我們深入研究的方向。

4 預防及對策

針對以上提到的造成高血壓腦出血術后再出血的原因采取預防措施是降低術后再出血發生率的關鍵。

4.1 術中止血操作規范, 止血充分、徹底。借助顯微鏡進行手術操作, 保持良好視野, 直視下操作, 避免過度牽拉腦組織。吸引器吸力不宜過大, 只在血腫腔內操作, 不吸血腫壁。對于粘連較緊的小血塊不必強行吸除, 可予保留。關顱前試行升高血壓, 以發現潛在的出血點。

4.2 注重術后血壓的控制及保持平穩。術后常規應用硝普鈉泵入控制血壓, 同時術后早期保留氣管插管, 保持呼吸道通暢, 予患者過度鎮靜, 避免癲癇發作、嗆咳及吸痰引起患者血壓波動。早期應用通便藥物, 保持大便通暢。盡量避免所有可能引起血壓升高的情況出現。

4.3 術后常規入ICU行加強監護, 注意監測凝血功能及肝腎功能, 及時發現并早期糾正肝功能或腎功能異常。對于術前已確診的凝血因子缺乏或凝血功能障礙患者, 術后應常規間斷輸注新鮮冰凍血漿或適當應用止血藥物。

［1］ 郭紅雨,包該輝.高血壓腦出血術后再出血臨床分析.中國實用醫藥,2010,5(31): 113-114.

［2］ 張田波,黃曉輝,尚哲,等.高血壓腦出血術后再次出血的臨床分析.海南醫學, 2004,15(6): 5-6.

［3］ 孫耀輝,黃健聰,黃麟,等.高血壓腦出血術后血壓波動與再出血的關系.實用醫學雜志,2011,27(6): 1053-1055.

［4］ 趙剛,尹方明,梁軍潮,等.伽馬刀治療腦動靜脈畸形遠期再出血分析.中華神經醫學雜志,2006,5(12):1254-1255.

Analysis of the causes of postoperative bleeding in hypertensive intracerebral hemorrhage patients

WANG Nan, LYU Ji-feng, LYU Bao-lai.Department of Neurosurgery, Henan Anyang Areal Hospital, , Anyang 455000, China

Objective To retrospectively analyze the hypertensive intracerebral hemorrhage postoperative bleeding to explore the reasons for rebleeding and its coping strategies.Methods From the surgical procedure, postoperative blood pressure status, preoperative body functions such as multi-pronged approach, to study the 51 hypertensive intracerebral hemorrhage patients’ medical records who suffered postoperative rebleeding in our neurosurgery department from 2008 to 2012.Results 21 cases review within 6 h, their head CT showed that the original bleeding area appeared larger hematoma, coagulant function abnormality in 42 postoperative bleeding patients, at the same time, 25 cases of blood coagulation dysfunction in hypertensive cerebral hemorrhage patients, 27 cases of liver or kidney failure.Conclusion Intraoperative bleeding operation is not standardized, early postoperative blood pressure control failure in patients, preoperative instability function and the presence ofcoagulopathy are the main causes of postoperative bleeding.For the above reasons, the specification intraoperative hemostasis, control blood pressure to stable after surgery and patients with coagulopathy take timely measures to reduce the membership of hypertensive intracerebral hemorrhage incidence of postoperative bleeding.

Hypertensive intracerebral hymorrhage; Postoperative bleeding; Intraoperative bleeding operation

455000 河南省安陽市地區醫院神經外科

王楠