直腸癌前切除術(shù)后盆底腹膜化的臨床意義

王雁軍 肖建安 王青兵

外科手術(shù)是直腸癌的重要治療方法, 隨著高科技醫(yī)療器械臨床的廣泛使用, 更多的患者具備了保肛根治的條件, 但對(duì)于直腸癌前切除術(shù)后盆底筋膜的處理, 臨床尚有爭(zhēng)議。本文對(duì)安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院2012年1月～2013年6月收治的190例直腸癌前切除術(shù)的患者實(shí)施盆底腹膜化及盆底開(kāi)放處理的兩種手術(shù)方式進(jìn)行回顧性分析, 比較術(shù)后吻合口瘺并發(fā)癥的發(fā)生率, 探討兩種處理方式對(duì)術(shù)后恢復(fù)的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年6月安陽(yáng)腫瘤醫(yī)院直腸癌患者190例, 年齡22～82歲, 中位年齡62歲, 其中男性101例, 女性89例, 所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診為直腸癌,均行直腸癌前切除術(shù)。按患者入院的單、雙日隨機(jī)分為兩組, 觀察組行盆底筋膜腹膜化(n=108), 對(duì)照組不行盆底筋膜腹膜化(n=82), 兩組臨床資料、病理類(lèi)型及分期無(wú)明顯差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組均實(shí)施直腸癌前切除術(shù), 經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡輔助, 分離及切除均采用標(biāo)準(zhǔn)TME(total mesorectal excision)方式, 均使用弧形切割縫合器離斷腸管, 管型吻合器重建消化道, 引流管經(jīng)由腹膜外引出腹腔, 僅在手術(shù)后盆底筋膜采取不同方式：觀察組在吻合結(jié)束后將預(yù)留的腹膜與乙狀結(jié)腸或乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)行間斷縫合, 針距0.6 cm, 縫合后負(fù)壓檢測(cè)其密封性；對(duì)照組不進(jìn)行預(yù)留腹膜, 術(shù)后盆底筋膜完全敞開(kāi),不做處理, 引流管經(jīng)腹腔引出。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后體溫高于37.2℃的天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骶前引流管去除時(shí)間(拔管指征：引流量<20 ml/d)及術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本實(shí)驗(yàn)所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理, 計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn), P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組平均去除骶前引流管時(shí)間(d)較對(duì)照組短(5.1±1.6 VS 7.9±2.7, t=-3.365, P=0.016), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后住院天數(shù)(7.3±2.5 VS 9.9±3.1, t=-2.445, P=0.036)及術(shù)后發(fā)熱天數(shù)(3.1±1.6 VS 5.2±1.8, t=-2.377, P=0.029)均短于對(duì)照組,有理由說(shuō)明觀察組術(shù)后恢復(fù)較快, 節(jié)省住院費(fèi)用。兩組術(shù)后首次排便、排氣時(shí)間(d)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.3±2.5 VS 9.9±3.1 t=-2.445, P=0.036)。觀察組發(fā)生吻合口瘺2例, 發(fā)生率為1.9%, 經(jīng)骶前沖洗后均愈合；對(duì)照組術(shù)后吻合口瘺4例, 發(fā)生率為7.3%, 其中3例保守治療后愈合, 3例進(jìn)行回腸造瘺后愈合。

3 討論

現(xiàn)在臨床上較多采用直腸癌前切除術(shù)后盆底筋膜腹膜化, 但有臨床醫(yī)生認(rèn)為盆底筋膜腹膜化會(huì)使手術(shù)醫(yī)師為了減少術(shù)后腹膜張力而保留較多的腹膜, 從而影響手術(shù)切除范圍,增加癌殘留概率, 并且延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間, 骶前殘腔內(nèi)較易積液感染, 因此主張術(shù)后開(kāi)放盆底筋膜, 僅在盆底留置引流管。

腹膜為人體腔內(nèi)的天然屏障, 盆底筋膜術(shù)后腹膜化后容易使腹膜與手術(shù)創(chuàng)面盡早貼合粘連, 從而減少盆腔創(chuàng)面滲液,而殘存積液較易導(dǎo)致細(xì)菌滋生形成感染, 最終形成膿腔, 如膿腔位于吻合口周?chē)? 可能導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生, 而吻合口瘺則為直腸癌前切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］；如膿腔位于血管周?chē)? 易侵蝕血管引起繼發(fā)出血。無(wú)腹膜屏障時(shí), 感染容易擴(kuò)散至腹腔, 引起彌漫性腹膜炎、敗血癥或膿毒血癥。盆底筋膜腹膜化后, 吻合口位于腹膜下方, 而骶前殘腔相對(duì)封閉,如引流得當(dāng), 可通過(guò)生理鹽水沖洗減少感染擴(kuò)散, 使其早期局限, 為保守治療創(chuàng)造條件, 減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中對(duì)照組術(shù)后吻合口瘺6例, 術(shù)后沖洗時(shí)間較觀察組長(zhǎng), 且對(duì)照組腹部體征及中毒癥狀明顯, 住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組。表明盆底筋膜腹膜后后可使感染局限于盆腔而全身中毒癥狀較輕, 有利于患者恢復(fù)。對(duì)照組術(shù)后拔管時(shí)間較長(zhǎng), 延長(zhǎng)患者住院天數(shù)。兩組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 有理由認(rèn)為盆底筋膜腹膜化后對(duì)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)影響不大。

盆底筋膜腹膜化時(shí)要特別注意：①應(yīng)將吻合口置于腹膜外, 一旦發(fā)生吻合口瘺易及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理, 而早期控制炎癥對(duì)預(yù)后影響較大；②縫閉腹膜時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)結(jié)腸系膜血管,一旦主干血管縫扎可能引起吻合口或結(jié)腸血供, 應(yīng)直視下縫合, 僅縫合漿膜層即可；③引流管應(yīng)有腹膜外留置于吻合口后方, 發(fā)生吻合口瘺后較易進(jìn)行沖洗, 腹膜關(guān)閉后應(yīng)使用負(fù)壓對(duì)引流管進(jìn)行吸引, 是手術(shù)創(chuàng)面與腹膜盡可能貼合, 減少死腔, 術(shù)后需嚴(yán)格觀察引流管, 保持其通常, 避免發(fā)生管道扭曲、血塊或壞死組織堵塞, 為避免此情況, 可選擇間斷、少量生理鹽水進(jìn)行預(yù)防性沖洗；④如腫瘤外侵而引起腹膜缺損較大, 不應(yīng)勉強(qiáng)縫合, 可考慮進(jìn)行帶蒂網(wǎng)膜修補(bǔ)或敞開(kāi)處理［2］。

綜上所述, 直腸癌前切除術(shù)后盆底腹膜后有利于患者術(shù)后恢復(fù), 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 縮短住院天數(shù), 但其長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)如能否減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生率等仍需較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。

［1］Yang L,Huang XE,Zhou JN.Risk assessment on anastomotic leakage after rectal cancer surgery: an analysis of 753 patients.Asian Pac J Cancer Prev, 2013,14(7):4447-4453.

［2］白練,左學(xué)鑫,簡(jiǎn)斌.Miles手術(shù)重建盆底腹膜困難時(shí)的處理對(duì)策(附3例報(bào)告).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2003,10(6):603-604.