老年人急性膽系感染111例診治分析

王雪艷 解淑萍 索智敏 康玉華

膽道系統(tǒng)感染是臨床常見病、多發(fā)病, 典型臨床表現為右上腹痛、發(fā)熱和黃疸。病情輕重不一, 輕者經內科治療可迅速緩解, 重者可出現敗血癥、休克、多臟器功能衰竭而導致死亡。老年人臨床表現不典型, 診斷相對困難, 由于老年人生理機能減退, 機體免疫力降低, 同時伴隨有原發(fā)基礎病種類較多, 易造成治療上的困難［1］, 加上部分患者就診時間晚, 錯失最佳治療時機, 病死率高?，F將河南大學淮河醫(yī)院收治的111例老年急性膽道感染患者的診治經過報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男50例, 女61例, 年齡在60～94歲,平均年齡72歲。手術組(包括內鏡治療的患者)70例, 年齡在60～86歲, 男32例, 女38例。非手術組(保守治療)41例,年齡在75～88歲, 男18例, 女23例。

1.2 臨床表現 病程最長60余年, 最短4 h。80例有不同程度的右上腹疼痛或劍突下疼痛, 15例無明顯腹痛；76例有黃疸；80例肝功能異常；40例電解質酸堿失衡；40例體溫>38.0℃, 最高體溫達41.0℃, 8例體溫<36℃；20例表現為急性梗阻性化膿性膽管炎；1例表現為神志改變；1例以休克起病；85例B超發(fā)現結石(通常膽總管內徑>10 mm,即具有臨床意義, 但該組患者中有2例膽總管內徑達12～18 mm, 反復行CT、MRCP、B超檢查未發(fā)現結石和膽總管下段占位性病變, 僅在手術時發(fā)現)；25例心功能異常；32例合并糖尿??；10例合并腎功能不全；6例有腦卒中病史；15例合并慢性阻塞性肺疾??；25例既往有膽道手術史。

1.3 治療方式 41例給予內科保守治療；15例行ERCP+ENBD術；5例行PTCD；50例行外科手術。

2 結果

外科手術治療50例, 20例發(fā)生并發(fā)癥, 其中水電解質紊亂11例, 以低鉀血癥、酸中毒多見, 肺部感染18例, 切口感染、脂肪液化、麻痹性腸梗阻、急性腎功能衰竭1例, 部分患者存在一種或一種以上的并發(fā)癥, 死亡5例, 死于腎功能衰竭、呼吸衰竭、酸中毒、嚴重感染。內科保守治療41例, 治愈34例,死亡7例, 3例死于全身化膿性感染和多臟器功能衰竭, 2例死于心功能衰竭, 1例死于腎功能衰竭, 1例死于呼吸衰竭。15例行ERCP+ENBD、5例行PTCD均治療后好轉出院。

3 討論

老年人隨年齡增長, 膽囊排空能力下降, 奧狄氏括約肌彈性減弱或松弛, 易發(fā)生逆行性膽道感染, 其發(fā)生率高于青壯年。老年人膽道系統(tǒng)感染的特點：①起病急, 病情變化快,加上機體反應能力差, 對疼痛感覺遲鈍, 腹痛、發(fā)熱不如青壯年明顯, 加之腹壁肌肉萎縮, 腹部體征不典型, 腹痛、發(fā)熱、黃疸三大典型癥狀均具備者并不多, 甚至部分患者甚至以神志改變、休克為首發(fā)癥狀, 故臨床表現與病理變化的嚴重程度不相吻合, 容易延誤診斷。本組15例患者臨床無明顯腹痛,僅表現為上腹飽脹、早飽噯氣, 1例以神志改變?yōu)槭装l(fā)癥狀,1例表現為感染性休克。②多有反復膽道感染病史。③就診時間晚, 拖延了治療時間, 導致肝膿腫、膽源性敗血癥、嚴重的肝腎功能損害、休克肺、胃腸出血、感染性休克、酸中毒致使救治困難死亡。該組內科保守治療死亡患者中, 死亡原因主要為大量細菌和毒素經肝靜脈進入體循環(huán)因引起全身化膿性感染和多臟器功能損害。因此在患者典型癥狀的基礎上, 如出現休克及中樞神經系統(tǒng)抑制表現時, 應密切觀察患者是否出現肝腎受損、低氧血癥、水電解質紊亂、酸中毒。一旦出現應積極對癥治療, 以免延誤病情, 失去救治機會。④老年人并存病多, 易掩蓋和混淆本病的臨床表現, 有文獻報道高齡老年患者, 74%存在各種合并癥, 最常見的為心血管疾病, 約61%的患者并存冠心病及高血壓, 其他較多的有糖尿病、慢性支氣管炎及肺氣腫［2］。本組25例心功能異常；32例合并糖尿?。?0例合并腎功能不全；6例有腦卒中病史；15例合并慢性阻塞性肺疾病；25例既往有膽道手術史。⑤易發(fā)生多器官功能衰竭。本組死亡病例主要死亡原因為多臟器功能衰竭。

老年膽道系統(tǒng)感染患者易出現膽源性或感染性休克, 早期抗休克、抗感染治療是膽道感染治療的基礎。文獻報道,膽道感染的常見病原菌是大腸埃希氏菌、銅綠假單孢菌、產氣桿菌、葡萄球菌屬等［3］, 其次是厭氧菌感染。臨床上多采用2代、3代頭孢菌素、喹諾酮類及硝基咪唑類抗生素［4］,因細菌耐藥普遍存在, 銅綠假單孢菌最為嚴重, 僅對頭孢他啶及亞胺培南敏感, 此外腸球菌屬及葡萄球菌屬也有多重交叉多比例耐藥［5］, 所有患者治療前均應行血培養(yǎng), 如有條件,行膽汁培養(yǎng), 以指導臨床上有針對性的用藥。對于膽源性休克或感染性休克患者, 監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓, 首先給予擴容, 輸入平衡液和低分子右旋糖酐, 改善微循環(huán), 預防彌漫性血管內凝血, 給予多巴胺維持血壓, 適量輸入5%碳酸氫鈉和電解質, 糾正酸中毒和電解質紊亂, 適量給予維生素K1、654-2, 改善肝臟凝血功能、減少腺體分泌、抗內毒素, 同時短期給予大劑量糖皮質激素對控制休克亦有一定幫助［6］。膽道感染幾乎總是與一定程度的膽道梗阻有關, 在膽汁未充分引流前, 即使給予大劑量抗生素效果亦不佳, 因為膽汁淤積會減少藥物從膽汁排出, 因此及早降低膽管內壓力是治療的關鍵。手術應以簡單、準確、快速、有效為原則,切記繁雜的術式, 同時又要保證引流通暢。應針對患者的病情選擇手術時機, 根據術前診斷及術中探查分別采用膽囊造口術、膽囊切除術、膽總管切開取石術和T管引流術。有1例急性梗阻性化膿性膽管炎, 在外院保守治療無效, 轉入本院時已出現中毒性休克, 雖手術仍未能挽救生命, 1例因家屬拒絕手術, 喪失手術時機而死亡。年齡不是手術的禁忌證。因老年人多伴有心、腦、肺、腎等方面的基礎疾病, 傳統(tǒng)外科手術的T管引流膽道減壓風險大, 恢復慢, 并發(fā)癥多, 死亡率高達50%［7］, 隨著醫(yī)療技術的提高及醫(yī)療設備的先進,微創(chuàng)治療理念逐漸被接受, PTCD及ERCP逐漸應用于臨床,其具有簡便、痛苦小、創(chuàng)傷小、費用低、恢復快、有效性的特點, 能在一定程度上與手術相媲美。文獻報道老年患者對ERCP的耐受力與年輕患者相同, 甚至更好［8］。本組1例85歲膽總管結石患者, 反復出現發(fā)熱、黃疸, 內科治療暫時有效,但反復發(fā)作, 給患者帶來極大痛苦及心理負擔, 家屬商議后最終選擇ERCP手術治療, 術后恢復好。綜上所述, 對于老年膽道感染患者要早發(fā)現、早診斷, 根據病情選擇正確的治療方式, 積極抗感染、抗休克、及時膽道減壓治療, 能在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

［1］王雪峰,周學平,李松崗,等.80歲以上患者急性梗阻性化膿性膽管炎合理治療方式的選擇.世界華人消化雜志, 2008,16(26): 3005-3008.

［2］廖文張.92例老年人膽道感染的急診診治.醫(yī)學臨床研究,2007, 24(11):1962-1963.

［3］祝建軍,湯雅琴,宋秀蘭,等.膽道感染病原微生物學的研究與耐藥性分析.中華外科雜志, 2000,38(5):369.

［4］詹秀琴,唐德才,李德興.膽道感染的用藥指導.國外醫(yī)學藥學分冊, 1999,26(5):287.

［5］陳國忠,褚愛春,許輝文.膽道感染病原菌譜及其耐藥性.中華醫(yī)院感染學雜志, 2003,13(7):687.

［6］吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006, 33(21):72-73.

［7］馬清珠,王焱,謝佳平,等.非X線下鼻膽管引流術對治療急性化膿性膽管炎的臨床意義.臨床消化病學雜志, 2007, 19(4):259-260.

［8］陶增躍,孫建,張智勇,等.鼻膽引流術治療高齡急性膽道疾病.中國現代手術學雜志, 2003,7(6):428-429.