髖部老年性骨折圍手術(shù)期的綜合治療

羅春強(qiáng) 邱衛(wèi)華 王紅艷

髖部骨折(以股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折為主)是老年人常見損傷疾病, 髖部骨折自身修復(fù)能力較差, 老年人并存疾病較多, 手術(shù)耐受性差, 手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)大, 隨著內(nèi)固定材料與手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)以及圍手術(shù)期管理措施的完善, 國內(nèi)外學(xué)者均主張采取積極的手術(shù)治療。重視老年性髖部骨折的綜合治療, 通過與內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科等科室努力, 積極開展相關(guān)研究, 為臨床上正確選擇最佳治療方案, 以期達(dá)到治療效果的最大化。廣東省增城市新塘醫(yī)院2009年3月～2012年8月, 對(duì)取得隨訪的245例老年性髖部骨折進(jìn)行積極的圍手術(shù)期綜合治療, 取得比較滿意的效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年3月～2012年8月老年性髖部骨折術(shù)后患者共245例, 其中男性103例, 女性142例,年齡65～98歲, 平均年齡74.5歲, 左側(cè)143例, 右側(cè)102例。其中施行股骨頸骨折閉合復(fù)位三枚空心螺紋釘固定8例, 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例, 人工股骨頭置換術(shù)39例, 股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定術(shù)56例, PFNA內(nèi)固定術(shù)91例, 股骨近端鎖定板26例, 其它14例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前的檢查與診斷 常規(guī)心電圖、胸部X光片、血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等檢查、心臟彩超及雙下肢血管超聲波檢查盡可能完成, 心律失常者予動(dòng)態(tài)心電圖, 完善骨折及合并內(nèi)科病診斷。

1.2.2 全面仔細(xì)的病情評(píng)估 在確定治療方案前對(duì)其全身健康狀況綜合評(píng)估, 以充分了解其代償能力, 并預(yù)測并發(fā)癥及死亡率發(fā)生的高低。作者參照生理學(xué)與手術(shù)嚴(yán)重評(píng)分POSSUM系統(tǒng)。

1.2.3 原發(fā)病及合并癥的治療 完善檢查后即請內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診治療, 患者套筒式皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引。

1.2.4 手術(shù)適應(yīng)證的控制 ①傷前生活自理, 能在戶外和室內(nèi)活動(dòng)(偏癱患者可施術(shù))；②心肺功能基本正常, 3個(gè)月無心肌梗死、心力衰竭, 無嚴(yán)重心律失常, 心功能Ⅲ級(jí)以上,血氧分壓在60 mmHg以上；③血壓控制160/100 mmHg以下；④糖尿病患者應(yīng)控制血糖在10 mmol/L以下；⑤Hb>90 g/L；⑥無肝功能嚴(yán)重?fù)p害(表現(xiàn)黃疸、腹水等), 腎功能衰竭者慎重手術(shù), 對(duì)腎功能不全者在有透析等輔助治療下可施術(shù)。

1.2.5 加強(qiáng)全身支持治療, 對(duì)于存在貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)異常的患者適當(dāng)輸血、補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、糾正電解質(zhì)異常及酸堿平衡, 術(shù)前靜脈使用奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍, 術(shù)前24 h、術(shù)中及術(shù)后24 h使用抗生素。

1.2.6 手術(shù)方式的選擇 股骨頸骨折選擇閉合螺紋釘內(nèi)固定術(shù)、人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)、人工全髖置換術(shù), 股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇髓內(nèi)髓外兩種內(nèi)固定方式。

1.2.7 術(shù)中麻醉的監(jiān)測及術(shù)者的熟練操作 本組患者以硬外麻醉為主, 全麻為輔, 關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥注入股骨髓腔時(shí)可能出現(xiàn)低血壓低血糖癥、心律失常甚至心跳驟停而死亡。在操作前10～15 min將收縮壓提升10～20 mmHg, 使用甲基強(qiáng)的松龍20～40 mg或地塞米松5 mg, 密切注意血壓和心電圖變化, 如血壓下降需使用麻黃素。

1.2.8 術(shù)后護(hù)理及深靜脈栓塞等并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后不輔以其它外固定, 加強(qiáng)護(hù)理, 鼓勵(lì)拍背和多飲水、主動(dòng)咳嗽,預(yù)防傷口感染, 術(shù)后8 h起連續(xù)7～14 d使用低分子肝素預(yù)防血栓形成。

1.2.9 肢體早期的康復(fù)功能鍛煉 術(shù)后第2天即由駐科的專業(yè)康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo), 根據(jù)骨折類型、手術(shù)固定方式、骨質(zhì)疏松程度不同進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉, 確定下床負(fù)重時(shí)間。術(shù)后使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療降低再次骨折的發(fā)病率。

2 結(jié)果

245例患者均得隨訪, 最短10個(gè)月, 最多3年, 術(shù)后1年內(nèi)死亡19例, 其余226例根據(jù)疼痛、功能和活動(dòng)范圍按Harris評(píng)分 , 優(yōu) 90～100 分 , 良 80～89 分 , 可 70～79 分 , 差 <70分。226例中：優(yōu)86例, 良101例, 差10, 優(yōu)良共187例, 優(yōu)良率占82.7%, 一年內(nèi)死亡率7.8%。

3 討論

隨著人類平均壽命的增長, 社會(huì)人員的老齡化, 老年性髖部骨折的發(fā)病率逐年上升。老年人由于骨骼的礦物質(zhì)含量減少, 骨小梁數(shù)量減少, 骨脆性增加, 骨折危險(xiǎn)度升高, 遭受低能量損傷即會(huì)造成髖部骨折。通過積極的手術(shù)療法, 可降低患者的死亡率和致殘率。老齡患者多數(shù)合并糖尿病、高血壓病、冠心病等疾患, 積極的原發(fā)病及支持治療并嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證, 大部分患者于入院后3～7 d可施術(shù)。

手術(shù)方式的選擇, 對(duì)于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折許多學(xué)者均認(rèn)為髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)有著生物力學(xué)和技術(shù)方面的優(yōu)勢。防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)能閉合復(fù)位置釘, 切口小, 只需要一枚螺紋旋刀片, 對(duì)骨質(zhì)疏松患者螺旋刀片接觸面積大, 能很好的防止旋轉(zhuǎn)及塌陷, 其抗切出力與傳統(tǒng)螺釘系統(tǒng)相比明顯提高［1］, 大部分患者術(shù)后即可負(fù)重。DHS是開展較為普及的技術(shù)之一, 有靜力性及動(dòng)力性加壓作用, 且價(jià)格低廉、使用方便, 采用微創(chuàng)置釘技術(shù), 減少創(chuàng)傷為治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的的轉(zhuǎn)子間骨折選擇股骨近端鎖定鋼板, 可避免螺釘松動(dòng)、退出, 減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。老年股骨頸骨折除少部分基底型選擇閉合螺紋釘內(nèi)固定, 及部分65～75歲年齡段身體條件良好者行人工全髖置換, 余大部分選擇骨水泥型人工股骨頭置換, 具有創(chuàng)傷較小、早期下床、可明顯降低術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率的優(yōu)點(diǎn), 有利于提高患者的生活質(zhì)量［2］。

骨折后由于傷肢疼痛, 骨折部需要固定, 全身處于制動(dòng)狀態(tài), 骨吸收率短期內(nèi)升高, 骨形成受到持續(xù)抑制, 導(dǎo)致骨丟失增加, 每周全身骨丟失量約占全身量的1%。制動(dòng)后創(chuàng)傷肢體廢用是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的主要原因［3］。盡快恢復(fù)傷肢的活動(dòng)和負(fù)重功能, 可促進(jìn)骨折肢體恢復(fù)、骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)和機(jī)械性能的重建、刺激成骨和鈣的沉積。采用有效的抗骨質(zhì)疏松藥物治療, 密鈣息或福善美, 適當(dāng)補(bǔ)充活性D3及鈣劑。骨科醫(yī)生對(duì)脆性骨折患者骨質(zhì)疏松診斷、治療不足, 再骨折在骨質(zhì)疏松性骨折后短期內(nèi)發(fā)生率高, 為避免再次骨折應(yīng)積極采用抗骨質(zhì)疏松治療［4］。

深靜脈血栓形成的三大因素：遲滯的靜脈血流、靜脈壁損傷及高凝狀態(tài), 手術(shù)及創(chuàng)傷包含了此三種因素。故術(shù)前常規(guī)給予靜脈輸液水化治療, 鼓勵(lì)雙下肢肌肉鍛煉, 使用彈力襪, 術(shù)前12 h及術(shù)后8 h在無禁忌癥情況下常規(guī)使用低分子肝素, 術(shù)后連續(xù)7～14 d使用,深靜脈栓塞發(fā)生率下降［5,6］。

本組患者制定一套完整的圍手術(shù)期治療方案, 并于臨床實(shí)施, 包括術(shù)前的檢查與診斷, 全面仔細(xì)的病情評(píng)估, 原發(fā)病及合并癥的治療, 手術(shù)適應(yīng)證的控制, 手術(shù)方式的選擇,術(shù)中麻醉的監(jiān)測及術(shù)者的熟練操作, 術(shù)后護(hù)理及深靜脈栓塞等并發(fā)癥的預(yù)防, 肢體早期的康復(fù)功能鍛煉, 隨訪及骨質(zhì)疏松癥的后續(xù)治療等。重視老年人髂部骨折的綜合治療, 通過與內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科等科室努力, 積極開展相關(guān)臨床研究, 為臨床上正確選擇最佳治療方案, 以期達(dá)到治療效果的最大化。

［1］羅先正,邱貴興,梁國穗.髓內(nèi)釘內(nèi)固定.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:11.

［2］楊建濤,王鋼, 陳平雁, 等.關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010(5):406-412.

［3］徐莘香,王繼萍,白巖.骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折的治療新概念.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010,7(12):1101-1103.

［4］張英澤,陳偉.四肢骨質(zhì)疏松性骨折的治療.中華骨科雜志,2010,30(8):815-816.

［5］劉亞波,楊帆,張力丹.髖部骨折患者術(shù)前靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010,12(12):1123-1125.

［6］李靖,邱貴興.靜脈血栓栓塞在骨科的預(yù)防與治療.中華骨科雜志, 2005,25(12):740-741.