髖部老年性骨折圍手術期的綜合治療

羅春強 邱衛華 王紅艷

髖部骨折(以股骨頸骨折及股骨轉子間骨折為主)是老年人常見損傷疾病, 髖部骨折自身修復能力較差, 老年人并存疾病較多, 手術耐受性差, 手術治療的風險大, 隨著內固定材料與手術技術的改進以及圍手術期管理措施的完善, 國內外學者均主張采取積極的手術治療。重視老年性髖部骨折的綜合治療, 通過與內科、麻醉科、康復科等科室努力, 積極開展相關研究, 為臨床上正確選擇最佳治療方案, 以期達到治療效果的最大化。廣東省增城市新塘醫院2009年3月～2012年8月, 對取得隨訪的245例老年性髖部骨折進行積極的圍手術期綜合治療, 取得比較滿意的效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年3月～2012年8月老年性髖部骨折術后患者共245例, 其中男性103例, 女性142例,年齡65～98歲, 平均年齡74.5歲, 左側143例, 右側102例。其中施行股骨頸骨折閉合復位三枚空心螺紋釘固定8例, 人工全髖關節置換術11例, 人工股骨頭置換術39例, 股骨粗隆間骨折DHS內固定術56例, PFNA內固定術91例, 股骨近端鎖定板26例, 其它14例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前的檢查與診斷 常規心電圖、胸部X光片、血常規、肝功能、電解質等檢查、心臟彩超及雙下肢血管超聲波檢查盡可能完成, 心律失常者予動態心電圖, 完善骨折及合并內科病診斷。

1.2.2 全面仔細的病情評估 在確定治療方案前對其全身健康狀況綜合評估, 以充分了解其代償能力, 并預測并發癥及死亡率發生的高低。作者參照生理學與手術嚴重評分POSSUM系統。

1.2.3 原發病及合并癥的治療 完善檢查后即請內科醫生會診治療, 患者套筒式皮膚牽引或脛骨結節牽引。

1.2.4 手術適應證的控制 ①傷前生活自理, 能在戶外和室內活動(偏癱患者可施術)；②心肺功能基本正常, 3個月無心肌梗死、心力衰竭, 無嚴重心律失常, 心功能Ⅲ級以上,血氧分壓在60 mmHg以上；③血壓控制160/100 mmHg以下；④糖尿病患者應控制血糖在10 mmol/L以下；⑤Hb>90 g/L；⑥無肝功能嚴重損害(表現黃疸、腹水等), 腎功能衰竭者慎重手術, 對腎功能不全者在有透析等輔助治療下可施術。

1.2.5 加強全身支持治療, 對于存在貧血、低蛋白血癥及電解質異常的患者適當輸血、補充白蛋白、氨基酸、糾正電解質異常及酸堿平衡, 術前靜脈使用奧美拉唑預防應激性潰瘍, 術前24 h、術中及術后24 h使用抗生素。

1.2.6 手術方式的選擇 股骨頸骨折選擇閉合螺紋釘內固定術、人工雙動股骨頭置換術、人工全髖置換術, 股骨轉子間骨折選擇髓內髓外兩種內固定方式。

1.2.7 術中麻醉的監測及術者的熟練操作 本組患者以硬外麻醉為主, 全麻為輔, 關節置換術中骨水泥注入股骨髓腔時可能出現低血壓低血糖癥、心律失常甚至心跳驟停而死亡。在操作前10～15 min將收縮壓提升10～20 mmHg, 使用甲基強的松龍20～40 mg或地塞米松5 mg, 密切注意血壓和心電圖變化, 如血壓下降需使用麻黃素。

1.2.8 術后護理及深靜脈栓塞等并發癥的預防 術后不輔以其它外固定, 加強護理, 鼓勵拍背和多飲水、主動咳嗽,預防傷口感染, 術后8 h起連續7～14 d使用低分子肝素預防血栓形成。

1.2.9 肢體早期的康復功能鍛煉 術后第2天即由駐科的專業康復醫生指導, 根據骨折類型、手術固定方式、骨質疏松程度不同進行早期康復鍛煉, 確定下床負重時間。術后使用抗骨質疏松藥物治療降低再次骨折的發病率。

2 結果

245例患者均得隨訪, 最短10個月, 最多3年, 術后1年內死亡19例, 其余226例根據疼痛、功能和活動范圍按Harris評分 , 優 90～100 分 , 良 80～89 分 , 可 70～79 分 , 差 <70分。226例中：優86例, 良101例, 差10, 優良共187例, 優良率占82.7%, 一年內死亡率7.8%。

3 討論

隨著人類平均壽命的增長, 社會人員的老齡化, 老年性髖部骨折的發病率逐年上升。老年人由于骨骼的礦物質含量減少, 骨小梁數量減少, 骨脆性增加, 骨折危險度升高, 遭受低能量損傷即會造成髖部骨折。通過積極的手術療法, 可降低患者的死亡率和致殘率。老齡患者多數合并糖尿病、高血壓病、冠心病等疾患, 積極的原發病及支持治療并嚴格控制手術適應證, 大部分患者于入院后3～7 d可施術。

手術方式的選擇, 對于不穩定股骨轉子間骨折許多學者均認為髓內釘固定系統有著生物力學和技術方面的優勢。防旋股骨近端髓內釘(PFNA)能閉合復位置釘, 切口小, 只需要一枚螺紋旋刀片, 對骨質疏松患者螺旋刀片接觸面積大, 能很好的防止旋轉及塌陷, 其抗切出力與傳統螺釘系統相比明顯提高［1］, 大部分患者術后即可負重。DHS是開展較為普及的技術之一, 有靜力性及動力性加壓作用, 且價格低廉、使用方便, 采用微創置釘技術, 減少創傷為治療穩定性股骨轉子間骨折的主要方法。對于嚴重骨質疏松的的轉子間骨折選擇股骨近端鎖定鋼板, 可避免螺釘松動、退出, 減少髖內翻的發生率。老年股骨頸骨折除少部分基底型選擇閉合螺紋釘內固定, 及部分65～75歲年齡段身體條件良好者行人工全髖置換, 余大部分選擇骨水泥型人工股骨頭置換, 具有創傷較小、早期下床、可明顯降低術后主要并發癥發生率及再手術率的優點, 有利于提高患者的生活質量［2］。

骨折后由于傷肢疼痛, 骨折部需要固定, 全身處于制動狀態, 骨吸收率短期內升高, 骨形成受到持續抑制, 導致骨丟失增加, 每周全身骨丟失量約占全身量的1%。制動后創傷肢體廢用是導致骨質疏松的主要原因［3］。盡快恢復傷肢的活動和負重功能, 可促進骨折肢體恢復、骨質的結構和機械性能的重建、刺激成骨和鈣的沉積。采用有效的抗骨質疏松藥物治療, 密鈣息或福善美, 適當補充活性D3及鈣劑。骨科醫生對脆性骨折患者骨質疏松診斷、治療不足, 再骨折在骨質疏松性骨折后短期內發生率高, 為避免再次骨折應積極采用抗骨質疏松治療［4］。

深靜脈血栓形成的三大因素：遲滯的靜脈血流、靜脈壁損傷及高凝狀態, 手術及創傷包含了此三種因素。故術前常規給予靜脈輸液水化治療, 鼓勵雙下肢肌肉鍛煉, 使用彈力襪, 術前12 h及術后8 h在無禁忌癥情況下常規使用低分子肝素, 術后連續7～14 d使用,深靜脈栓塞發生率下降［5,6］。

本組患者制定一套完整的圍手術期治療方案, 并于臨床實施, 包括術前的檢查與診斷, 全面仔細的病情評估, 原發病及合并癥的治療, 手術適應證的控制, 手術方式的選擇,術中麻醉的監測及術者的熟練操作, 術后護理及深靜脈栓塞等并發癥的預防, 肢體早期的康復功能鍛煉, 隨訪及骨質疏松癥的后續治療等。重視老年人髂部骨折的綜合治療, 通過與內科、麻醉科、康復科等科室努力, 積極開展相關臨床研究, 為臨床上正確選擇最佳治療方案, 以期達到治療效果的最大化。

［1］羅先正,邱貴興,梁國穗.髓內釘內固定.2版.北京:人民衛生出版社, 2008:11.

［2］楊建濤,王鋼, 陳平雁, 等.關節置換術與內固定術治療老年人移位型股骨頸骨折的系統評價.中華創傷骨科雜志, 2010(5):406-412.

［3］徐莘香,王繼萍,白巖.骨質疏松并發骨折的治療新概念.中華創傷骨科雜志, 2010,7(12):1101-1103.

［4］張英澤,陳偉.四肢骨質疏松性骨折的治療.中華骨科雜志,2010,30(8):815-816.

［5］劉亞波,楊帆,張力丹.髖部骨折患者術前靜脈血栓栓塞癥的預防與治療.中華創傷骨科雜志, 2010,12(12):1123-1125.

［6］李靖,邱貴興.靜脈血栓栓塞在骨科的預防與治療.中華骨科雜志, 2005,25(12):740-741.