泌尿外科手術及操作致輸尿管損傷臨床分析

魯仕偉

輸尿管損傷是臨床常見疾病, 其中醫源性損傷是其主要致病原因, 多發生于下腹部、盆腔開放手術、腔內泌尿外科手術及其操作中［1］。隨著近年來腔鏡技術不斷發展, 泌尿外科手術所致輸尿管損傷發生率不斷升高［2］。諸多臨床實踐證實, 輸尿管損傷的早發現、早治療具有重要臨床意義。為對泌尿科外科手術及操作所致輸尿管損傷的有效治療方法進行探討, 作者選取23例輸尿管損傷患者, 對治療方法及治療效果進行總結, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月～2013年6月于本院行泌尿外科手術時發生輸尿管損傷患者23例, 其中男15例, 女8例, 患者年齡為24～63歲, 平均為(38.2±4.7)歲；患者手術類型為膀胱鏡下插尿管9例, 經輸尿管取石6例, 經輸尿管檢查6例, 膀胱癌部分切除術1例, 腎多發性結石取石術1例。輸尿管損傷部位為左側13例, 右側10例；損傷類型為誤扎1例, 黏膜脫垂3例, 穿孔15例, 斷裂4例。

1.2 方法 輸尿管斷裂的4例患者均于術中發現, 在術中直接展開輸尿管與膀胱吻合術或腎盂和輸尿管吻合術；3例黏膜剝脫或脫垂患者首先予以復位, 之后將雙J管置入其中,展開4～6周引流；對于15例輸尿管穿孔患者, 3例輸尿管鏡造成穿孔者均展開開放性手術修補, 7例插導管造成穿孔者3例給予雙J管重新置入, 展開3周引流, 2例患者穿孔上方有結石, 行碎石手術后重新將雙J管重新置入并展開引流,其余2例有包裹性積液與尿外滲患者給予開放性手術處理,5例碎石桿導致穿孔者碎石后給予雙J管重新置入并展開引流；1例誤扎患者在術后2個月時發現, 采取輸尿管再植術治療。

2 結果

所有患者均順利完成治療, 術后3～5周將雙J管拔除,在3個月后展開靜脈腎盂造影復查, 20例患者輸尿管均恢復完整性與連續性。其余3例患者可見腎積水現象, 1例患者為腎多發性結石所致輸尿管斷裂, 經腎盂和輸尿管吻合術后有輕度狹窄, 腎臟有輕微積水；1例患者為插輸尿管導管時導致輸尿管穿孔, 術后3周行B超復查時發現患腎存在輕微積水；1例患者是在輸尿管鏡手術下導致輸尿管斷裂, 經吻合后輸尿管有輕度狹窄, 患腎有中度積水, 采取輸尿鏡下氣囊擴張后腎臟積水顯著改善, 患腎功能恢復為正常狀態。

3 討論

隨著腔鏡技術不斷發展, 輸尿管鏡相關手術已逐漸成為泌尿系統疾病臨床診斷與治療的重要方法, 然而因為患者病情復雜、術者手術操作不熟練或器械配備不完善等諸多方面原因, 常會導致泌尿外科手術及操作中引發輸尿管穿孔或撕裂等損傷, 甚至可造成輸尿管斷裂, 對手術治療效果極為不利, 同時易引起護患糾紛。

作者通過對23例泌尿外科手術及操作致輸尿管損傷患者相關情況進行分析, 發現輸尿管穿孔是泌尿外科手術最常見輸尿管損傷類型, 這與徐久平等［3］的研究結果一致。對造成損傷的原因進行分析, 發現膀胱鏡下插尿管與經輸尿管取石是造成輸尿管損傷的最常見原因。泌尿外科手術及操作致輸尿管損傷重在預防, 在臨床相關操作中, 入鏡時應對輸尿管間歇蠕動及彎曲處予以充分注意, 確保術野清楚時沿導管將膀胱鏡緩慢推入, 若輸尿管處于蠕動中應將進管停止。若進管時不能觀察到輸尿管腔, 則應一邊推進一邊抽插導管,當導管無法自由抽插時禁止盲目進鏡或插管, 避免造成輸尿管損傷。同時, 在展開泌尿外科手術時, 術者應對患者病史予以充分了解, 做好術前準備工作, 術中確保仔細、輕柔操作。因為輸尿管下段和膀胱壁段成角和輸尿管梗阻部位較為脆弱, 用鋼絲為支架或插導管力度過大時, 很容易造成輸尿管穿孔, 因此對可能會造成輸尿管損傷的相應泌尿外科手術,術后應展開B超檢查與靜脈尿路造影, 做到及時發現、及時處理。

對于不同原因引發的輸尿管損傷, 應根據患者病情及發病時機展開治療方案的合理制定, 在治療時應遵循科學手術相應原則, 應用雙J管作內支架, 確保引流暢通。在有血供減少、存在感染或瘢痕下, 支架引流可有效促進吻合口愈合。通常情況下, 若患者輸尿管損傷發現于術中, 或在術后48 h內發現, 可展開一期手術修復, 通過對傷口進行修補, 并對受損黏膜進行復位, 行輸尿管膀胱再植和腎盂輸尿管吻合, 之后進行雙J管留置均可實現良好預后。對于碎石桿造成的小穿孔, 可在取石或碎石后進行雙J管設置引流, 一般拔管后患者即可痊愈。輸尿管鏡造成的穿孔經損傷修復與引流后一般可治愈。然而若未能及時發現輸尿管損傷, 一般會在患者出現繼發感染、尿外滲、尿瘺等情況后才可發現, 此時病情一般較為復雜, 預后會受到一定影響。對于在輸尿管損傷48h后發現的患者, 需根據患者實際病情進行個體化治療方案制定, 展開二期修復, 而后期診斷的患者可在3個月后展開修復治療。在本組研究中, 23例泌尿外科手術及早作致輸尿管損傷患者經相應治療后,3～5周均將雙J管拔除, 3個月后經靜脈腎盂造影復查可見20例患者輸尿管均恢復完整性與連續性, 3例患者有腎積水現象。其中1例腎中度積水患者經對癥后臨床癥狀消失,患者腎功能恢復為正常狀態。

綜上所述, 在行泌尿外科手術及操作時應重視輸尿管損傷問題并加以有效預防, 當損傷發生后應做到及時發現、盡早處理, 以便改善患者預后。

［1］許曉源.醫源性輸尿管損傷的診斷和治療.浙江中醫藥大學學報, 2012,36(3):271.

［2］陳厚傳.淺談35例醫源性輸尿管損傷的診治體會.醫學理論與實踐, 2012,25(13):1599.

［3］徐久平.輸尿管鏡術中輸尿管損傷的防治.安徽醫學, 2013,34(7):898.