腮腺混合瘤60例臨床療效觀察

高學琴 楊志國 董亞鵬

腮腺混合瘤是腮腺良性腫瘤中的常見病, 占腮腺腫瘤的75%［1］。以往對腮腺混合瘤的治療方法均采用手術治療,但有少部分年老體弱不適宜手術治療的高齡患者, 采取臨床觀察定期復查的方法, 也積累了一些臨床經驗, 現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科2001～2012年就診病歷資料60例,男34例, 女26例, 年齡：41～88歲；患者均以耳前或頜后無痛性腫物為主訴就診, 觸診腫物表面光滑, 呈圓形、橢圓形或結節狀, 直徑大小約1.5～5.5 cm, 與周圍組織無粘連, 活動度良好, 個別位于頜后腮腺深葉的腫物活動度差。

1.2 治療方法 60例患者中將11例76歲以上、體弱多病不適宜手術治療的高齡患者列為臨床觀察組, 采取定期復診B超檢查瘤體有無變化；另49例患者列為手術治療組, 均采用手術治療方案。

1.2.1 手術治療組麻醉方式選擇 2例瘤體直徑<2 cm患者選擇局麻, 其余47例患者均在全麻下完成手術。

1.2.2 手術方案 手術切口均采取腮腺手術常規“S”型切口, 44例患者行選擇性面神經解剖+腫瘤及腮腺淺葉切除術, 保留腮腺導管17例；5例患者行面神經解剖+腫瘤及全腮腺切除術。術后放置負壓引流, 常規加壓包扎5～7 d, 每日餐前30 min口服阿托品片0.6 mg, 連續服藥7～10 d。

2 結果

2.1 臨床觀察組 有2例患者因其他疾病去世外, 其他9例臨床觀察最長8年、最短1年, 患者瘤體生長速度緩慢,均無惡變傾向, 有一例患者觀察3年, 連續6次B超復查瘤體基本無變化。

2.2 手術治療組 49例患者29例術后一期愈合, 無并發癥發生, 20例患者出現不同程度并發癥, 其中3例合并兩種以上并發癥。

2.2.1 面神經麻痹：15例面神經麻痹患者, 9例為患側全面神經麻痹, 表現為患側閉目不全鼻唇溝消失口角歪斜；4例出現下頜緣支損傷癥狀, 口角歪斜鼓腮漏氣；2例出現眼支損傷癥狀單純閉目不全。15例面神經麻痹患者中有13例為暫時性面神經麻痹, 2例為永久性面神經麻痹。

2.2.2 涎瘺：發生2例同時合并暫時性面神經麻痹。

2.2.3 耳顳神經綜合征(Freys)：發生2例分別出現在術后約3 ～5個月。

2.3 復發1例：于術后2年3個月復發。

3 討論

腮腺混合瘤又稱多形性腺瘤, 四十歲以上多見, 女性多于男性。瘤體多位于腮腺淺葉, 表現為耳前或耳垂下無痛性進行性增大腫塊, 生長緩慢病史長, 常無自覺癥狀, 腫物界限清楚, 與周圍組織無粘連, 質地中等, 活動度好。腫物在緩慢生長過程中可有快速生長期, 對于單純生長速度加快,無局部疼痛、麻木、功能障礙的患者, 并不提示有惡變傾向；但是對于病史長近期有生長速度加快并出現局部麻木、功能障礙的患者警惕惡性變, 應盡快進行手術治療。本組11例臨床觀察患者, 除2例因其他疾病去世外, 其余9例無惡變傾向, 故建議對不適宜手術治療的高齡患者, 進行臨床觀察帶瘤生存, 即不影響患者生活質量, 又規避了手術治療風險。腮腺腫瘤手術后并發癥很多, 面神經麻痹是腮腺腫瘤手術后最常見并發癥, 發病率為5%～40%［2］, 多為暫時性面神經麻痹。本組49例手術患者有15例出現面神經麻痹, 發病率占31%, 其中13例為暫時性面癱, 經肌內注射維生素B1、B12營養神經、激素抗炎消腫及術區超短波理療等治療措施, 分別于術后2～12周恢復健康, 另 2例經上述治療, 術后1年仍沒恢復, 成為永久性面癱。分析造成面神經麻痹的原因, 多數是由于術者手術時解剖層次不清, 對面神經保護不當, 過度牽拉、鉗夾神經纖維造成。預防措施：動作輕柔操作精準,盡可能在術野清楚明視下解剖面神經。本組2例永久性面癱一例是因為術后加壓不當造成瘤體切除后形成死腔導致感染所致, 另一例是失誤撕斷面神經眼支所致。涎瘺也是腮腺手術后較常見的并發癥, 涎瘺發生的原因與術中未處理好殘留腺泡、術后加壓不當使殘留腺泡繼續分泌, 涎液又不能通過正常導管排入口腔所致, 故保留腮腺導管可以使殘留的腺體發揮作用減少涎瘺發生［3］。預防關鍵在于手術中盡可能摘除殘留腺泡, 術后負壓引流并持續加壓包扎1～2周, 促進腺泡萎縮, 每餐前應用阿托品抑制腺體分泌等綜合治療措施,可有效預防涎瘺發生。本組發生2例涎瘺, 同時合并暫時性面癱。1例用5氟尿嘧啶瘺道沖洗2次, 并持續加壓包扎一周涎瘺閉合；另一例采用小量局部放療, 每周一次, 2周后涎瘺閉合。暫時性面癱經綜合治療后于術后2～3月恢復。耳顳神經綜合征(Freys)發生2例, 分別發生在術后3個月和5個月。分析原因認為：被切斷的耳顳神經再生時, 分布于原支配腮腺分泌功能的副交感神經纖維與被切斷的支配汗腺、皮下血管的交感神經纖維末梢發生錯位愈合造成。每當進食時出現患側面部潮紅、出汗, 停止進食癥狀消失。這2例患者因癥狀不重, 未做處理。腮腺混合瘤為臨界瘤, 是呈侵襲性生長的一種良性腫瘤, 傳統的腫瘤剜除術術后復發率為20%～45% , 其復發的原因與腫瘤的病理性質及手術的徹底性有關：①腮腺混合瘤包膜相對較薄而不完整。②瘤體的包膜與瘤體的附著性差, 易于瘤體分離, 手術若不在包膜外分離,瘤體極易破裂摘出而包膜殘留于腺體中造成復發［4］。故腮腺混合瘤切除時應距瘤體包膜外0.5 cm腮腺組織內進行, 將瘤體及其周圍的腮腺組織整塊切除, 切忌沿瘤體包膜分離。

另有學者認為, 腮腺混合瘤的復發與傳統的術前穿刺病檢有關。認為穿刺過程中造成包膜破裂, 多方位穿刺又造成瘤體細胞的種植。 近年來隨著B超、CT、MRI這些無創檢查方法的運用, 已基本上可以做到明確診斷, 對于個別可疑惡性病變的患者, 也可采用術中快速冰凍切片技術來確定手術方案。不必再采取術前穿刺的有創檢查方法來增加復發的風險。腮腺混合瘤的最終診斷依靠術后病理確診。本組病例復發1例, 該患者術前未作穿刺病檢, 復發原因未作深入研究。

［1］邱蔚六.口腔頜面外科學.北京人民衛生出版社, 2002:295.

［2］趙怡芳.口腔疾病診療并發癥.湖北科學技術出版社, 1999(6):197.

［3］徐明,董飛君,吳偉.保留腮腺主導管腮腺淺葉切除術的臨床應用.口腔頜面外科雜志, 2000,10(3):209-210.

［4］張震康,俞光巖.口腔頜面外科學.北京大學醫學出版社,2006: 387.