碘普羅胺注射液致過敏性休克死亡1例

黃樺，盧珊珊，張峻

昆明醫科大學第一附屬醫院臨床藥學科，云南 昆明 650032

1 病例介紹

患者，男，39歲，2012年10月15日因“頭暈，視物模糊2小時”入院。查體：T 36.3℃，P 77次/min，R 18次/min，BP 120/80mmHg。患者否認肝炎、結核等傳染病史；否認食物、藥物過敏史。入院診斷為：頭暈，視物模糊原因待查；高血壓Ⅱ級高危組。

入院后擬行頭顱CT檢查，于2012年10月15日中午在病房行碘過敏試驗：將1mL碘普羅胺注射液(優維顯，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，產品批號：919A)緩慢靜脈注射，15min后結果顯示為陰性。17:40注入與過敏試驗相同的碘普羅胺注射液100mL后行增強CT掃描。17:53在CT掃描過程中患者突然主訴全身發麻，并出現大汗淋漓、呼吸困難、咳痰、嘔吐等癥狀，R 20～30次/min，可聞及喉部喘鳴，眼瞼、口唇嚴重水腫，全身皮膚可見大片狀“風團”，考慮為嚴重碘過敏反應。

立即就地進行搶救，呼吸氣囊給氧，10L/min，行環甲膜穿刺，同時靜脈推注腎上腺素0.3mg，地塞米松20mg，葡萄糖酸鈣20mg，異丙嗪25mg進行抗過敏處理，HR 110次/min，BP 100/60mmHg，血氧飽和度88%。18:06患者呼吸心跳驟停，立即給予持續胸外心臟按壓，同時給予腎上腺素、阿托品和地塞米松抗過敏治療。18:25患者HR 38次/min、末梢血氧飽和度35-45%。18:27經環甲膜穿刺開放氣道，同時給予靜脈滴注甲潑尼龍40mL。隨后氣管插管成功，患者氧飽和度逐漸上升至95%。橈動脈無法觸及波動，靜推多巴胺2mL后持續泵入作升壓治療，同時給予5%碳酸氫鈉250mL靜脈滴注，羥乙基淀粉130和0.9%生理鹽水快速靜滴。19:03患者HR 150～160次/min，提示室性心動過速，予利多卡因50mg兩次靜推，隨后持續靜脈滴注利多卡因100mg，患者心率逐漸下降為130次/min。18:58行氣管切開術，退出氣管插管，接呼吸機輔助呼吸。19:33復蘇成功，HR131次/min，律齊；BP 95/58mmHg；呼吸機輔助呼吸(吸氧濃度100%，VT450mL，PEEP5cmH2O，PSV12cmH2O)，血氧飽和度91%，轉入急診科住院部繼續治療。

患者病情持續危重，腦實質彌漫性水腫，肝腎功能嚴重不全，給予擴容升壓，糾正水、電解質、酸堿失衡，亞低溫腦保護，強鎮痛鎮靜降低腦氧代謝，給予甲潑尼龍減輕應激反應，防止應激性潰瘍出血、保護胃粘膜，清除氧自由基，誤吸、吸入性肺炎的預防等對癥支持治療。但由于嚴重過敏性休克所致嚴重喉頭水腫，全身缺血缺氧所致MODS，患者于2012年10月19日23:03搶救無效臨床死亡，死亡原因：呼吸循環衰竭，多器官功能障礙綜合征。

2 討論

碘普羅胺是一種非離子型造影劑，因其造影效果好、靜脈注射時無血管疼痛等優點，廣泛應用于各種造影。其引起的一般不良反應有：惡心、嘔吐、疼痛和全身的熱感等，嚴重和危及生命以及死亡的病例也曾有報道[1,2]。其嚴重不良反應通常在用藥后5～30min 發生，主要癥狀有蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣，嚴重者可出現血壓下降、休克，甚至死亡[3]。目前認為，碘普羅胺引起的嚴重不良反應是由組胺、緩激肽等誘導的Ⅰ型超敏反應，通常是不可預測的；且與劑量無關，屬于B型不良反應[1,2]。而目前碘普羅胺過敏試驗預測不良反應的價值尚不明確[4]。

本例患者既往無藥物過敏史，當日未接觸其他易過敏物質，在使用碘普羅胺13min后出現癥狀，故考慮該患者出現的過敏性休克與碘普羅胺很可能相關。

分析原因，該嚴重不良反應一方面與患者的自身免疫特點有關；另一方面也與患者的原患疾病有關。患者的入院診斷為高血壓Ⅱ級高危組，對于此類有心血管疾病的患者屬于高危人群，使用造影劑時不良反應發生的風險增加。碘普羅胺說明書寫明：有心血管疾病的患者如出現嚴重過敏反應時，更容易導致嚴重的或致死性的結果。所以對于此類心血管病高危人群，應慎重考慮檢查的必要性，并做好搶救準備，一旦發生嚴重不良反應，能夠及時診斷和處理。

綜上所述，對于碘普羅胺不良反應應高度重視，尤其是患有心血管疾病的患者：①造影前仔細詢問患者既往病史和藥物過敏史(如海味過敏、枯草熱、蕁麻疹等)，對碘或放射影像用對比劑的敏感性、是否患有支氣管哮喘，以及是否有嚴重的心、肝、腎、腦病史及甲狀腺功能亢進史；②對高危患者或高敏體質者可在造影前6h給予抗組胺藥和(或)糖皮質激素如地塞米松作為預防用藥[5]；③使用造影劑前將其加溫至36℃，可減輕藥物的粘稠度和對血管的不良刺激，提高患者對造影劑的耐受性[6]；④合理使用、掌握造影劑量及注射技術，準備好急救藥品和搶救設備；⑤造影時應有臨床醫護人員監護，并注意詢問及嚴密觀察患者是否出現血管神經性水腫、咳嗽、瘙癢、噴嚏和蕁麻疹等癥狀，以便迅速進行診斷和處理。

[1]夏新.碘普胺致過敏性休克死亡1例[J].人民軍醫, 2009, 52(4): 228.

[2]李潤萍, 夏新.碘普羅胺370致過敏性休克死亡[J].藥物不良反應雜志, 2007, 9(5): 360-361.

[3]練小荷, 龔素茹, 李小霞, 等.CT對比劑不良反應影響因素的研究[J].中國實用護理雜志, 2008, 24(增刊): 52-53.

[4]劉翠華.碘普羅胺過敏試驗對其不良反應的預測價值[J].中國全科醫學, 2008, 11(13): 1186-1187.

[5]Morcos SK, Thomsen HS,Webb JAW, et al.Prevention of generalized reactions to contrast media:a consensus report and guidelines[J].EurRadiol, 2001, 11(9): 1720-1728.

[6]Federle MP, Willis LL, Swanson DP.Ionic versus nonionic contrast media:a prospective study of the effect of rapid bolus injection on nausea and anaphylactoid reactions[J].J Comput Assist Tomogr,1998, 22(3): 341-345.