頸椎前路手術早期并發癥及防范措施

江兵，朱成潤，曹燕慶，潘宏，陶岳峰，劉金銳，蔣仁義，陳誠

論著·臨床

頸椎前路手術早期并發癥及防范措施

江兵，朱成潤，曹燕慶，潘宏，陶岳峰，劉金銳，蔣仁義，陳誠

目的分析頸椎前路手術早期并發癥的原因，探討其防范措施。方法2008年1月—2013年8月，采用頸前路手術方法治療頸椎疾病253例，分別采用頸前路減壓鋼板加鈦網或融合器植骨融合術，頸前路減壓加自穩型頸椎融合器融合術，前路齒狀突螺釘內固定術，頸前路減壓鋼板加大塊髂骨植骨融合術。結果術后253例隨訪3～12個月，中位數7個月。早期手術相關并發癥 24例，發生率 9.49% 。其中喉上神經損傷4例，喉返神經損傷3例，取骨區頑固性疼痛5例，吞咽困難4例，頸部血腫2例，植入髂骨塊移位1例，鋼板螺釘松動5例。結論充分的術前準備，掌握各種頸椎前路內固定器械的最佳適應證和選擇最佳手術方法，牢固掌握相關解剖知識和手術技巧是減少頸椎前路手術早期并發癥的關鍵。

頸椎手術；前路手術；并發癥

隨著生活節奏的加快，頸椎疾患的發病率逐年增加，需要手術治療者也逐年增多，加上頸部解剖結構復雜和相關內固定器械的使用，頸部前路手術早期并發癥也逐漸增多。2008年1月—2013年8月，我科采用頸前路手術方法治療頸椎疾患253例，現對其相關早期并發癥進行總結和分析，并探討其原因和防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組頸椎疾病患者253例，其中男171例，女82例，年齡22～80歲，中位年齡59.4歲。頸椎病102例，頸椎間盤突出癥64例，頸椎骨折或脫位76例，齒狀突骨折9例，頸椎結核1例，頸椎椎體轉移瘤1例。采用頸前路減壓、鋼板加鈦網或融合器植骨融合術198例，頸前路減壓加自穩型融合器融合術44例，前路齒狀突螺釘內固定9例，頸前路減壓、鋼板加大塊髂骨植骨融合術2例。其中單節段減壓183例，雙節段減壓 46例，三節段減壓 15例。

1.2 手術方法 患者均行全身麻醉，采用右側頸前斜切口或橫切口，依次切開各層組織，保護頸部血管和神經，暴露頸椎，C型臂機術中定位，頸椎病和頸椎間盤突出癥的患者采用間隙減壓、PEEK(聚醚醚酮)融合器自體髂骨植骨融合鋼板內固定術，或椎體次全切除鈦網自體髂骨植骨融合鋼板內固定術，或間隙減壓自穩型頸椎融合器自體髂骨植骨融合術；頸椎骨折或脫位采用經頸前路復位PEEK融合器自體髂骨植骨融合鋼板內固定術，或椎體次全切除鈦網自體髂骨植骨融合鋼板內固定術；齒狀突骨折采用經頸前路復位齒狀突螺釘內固定術；頸椎結核和頸椎椎體轉移瘤患者采用經頸前路減壓大塊髂骨植骨鋼板內固定術。患者術后頸圍臨時固定，部分患者行頭頸胸支架外固定，術中或術后常規使用激素治療，術后常規使用抗生素1～2 d。

2 結 果

本組253例，術后隨訪3～12個月，中位數7個月。手術相關并發癥 24例，發生率9.49%。主要并發癥：(1)喉上神經損傷4例，患者術后訴飲水咳嗆，予以禁食流質飲食并補液，出院時患者好轉。(2)喉返神經損傷3例，術后患者出現聲音嘶啞，予以對癥治療后好轉。(3)吞咽困難4例，患者術后出現不能進食固體食物，予以開始進食流質，過度到半流質、軟食等訓練，1例患者始終未緩解，余3例部分緩解。(4) 取骨區頑固性疼痛5例，表現為患者術后疼痛、麻木，予以按摩等對癥治療，2例稍緩解，3例未緩解。(5)頸部血腫2例，術后患者出現頸部腫脹，呼吸困難，急診予以拆除頸部縫線，清除血腫后好轉。(6)髂骨塊部分移位1例，為頸椎骨轉移癌前路減壓的患者，術后X線片提示髂骨塊和前路鋼板部分松動，予以絕對臥床休息1.5個月，后行頭頸胸支架外固定，6個月后患者復查提示已得骨性融合，未出現其他不適。(7)鋼板螺釘松動5例，予以頸部制動時間延長，隨訪時間未見鋼板螺釘松動程度加重，患者僅出現吞咽不適，未予以特殊處理。

3 討 論

3.1 喉上神經和喉返神經損傷 頸1～3椎體前方手術易損傷喉上神經，表現為術后飲水咳嗆、誤吸等癥狀。下頸椎手術易損傷喉返神經，表現為術后患者出現聲音嘶啞等癥狀,但是喉返神經損傷不一定都伴有聲音嘶啞癥狀[1]。其主要原因為頸部前方解剖結構復雜，術中拉鉤過度牽拉，血管鉗誤夾所致。一般情況下牽拉傷多能恢復。預防措施：首先要熟悉頸部解剖知識；術中要經常變換拉鉤位置和減輕拉鉤壓力，實行間斷拉鉤；術中仔細操作，徹底止血，避免血管鉗誤夾尤其是橫夾。

3.2 吞咽困難 吞咽困難是頸椎前方手術一個頑固的并發癥，嚴重影響患者的生活質量。本組病例隨訪時發現，頸椎前方留置頸椎前方鋼板的患者，術后或多或少存在吞咽異物感，甚至一小部分患者存在吞咽困難，影響患者進食，單獨使用自穩型頸椎融合器的患者術后不存在這一現象。分析其原因可能是頸椎前路鋼板擠占了食道空間，如果鋼板太厚或患者術前存在食道疾患，或術后鋼板螺釘松動，術后可能出現吞咽困難。預防方法：在頸椎前方手術中盡量不使用鋼板，有研究表明在頸椎前方手術中使用不帶鋼板的頸椎融合器可以避免諸多并發癥的發生[2]。如果需要使用頸椎前方鋼板，盡量使用超薄型鋼板，術中盡量縫合椎前筋膜，可以在一定程度上減輕癥狀。

3.3 取骨區頑固性疼痛 髂骨取骨術后可能遺留取骨區并發癥，如取骨區血腫形成、取骨區疼痛等[3]，有文獻報道其發生率高達39%[4]。有少數患者表現為取骨區頑固性疼痛，本組出現5例，2例經過對癥治療稍緩解，余3例未緩解。其原因可能與損傷股外側皮神經，取骨塊量過大有關。預防措施：(1)術中盡量使用切除的頸椎骨質作植骨用，盡量避免取髂骨或使用人工骨；(2)如需取髂骨，術中需仔細操作，避免損傷神經；盡量避免取較大的髂骨塊；使用環鉆盡量取松植骨。

3.4 頸部血腫 術后早期致命性并發癥中頸部血腫是最嚴重的并發癥之一[5]，血腫往往壓迫氣管，導致患者呼吸困難，如果發現和處理不及時，會導致患者死亡。其原因可能如下：止血不徹底，加上頸部組織疏松，出血后血液往往蔓延，難以靠自身組織壓迫止血；術后引流不通暢。預防措施：熟悉頸部解剖知識，術中仔細操作，徹底止血；術畢放置負壓引流；術后嚴密觀察頸部切口和負壓引流情況，床旁常規留置氣管切開包，如出現頸部血腫，需立即拆除縫線，清除血腫，充分引流。

3.5 內固定相關并發癥 頸椎前路內固定相關并發癥較多[6～9]，如鋼板螺釘松動、斷裂、移位，髂骨塊和鈦網移位，甚至壓迫脊髓導致患者癱瘓，鋼板與食管反復摩擦導致食管漏等并發癥等。本組有5例鋼板螺釘松動，但是未引起臨床癥狀，1例頸椎轉移瘤的患者髂骨塊移位，鋼板松動，予以嚴格臥床，頸部制動后治愈。內固定松動的可能原因如下：(1)螺釘誤入椎間隙固定不牢靠；(2)患者骨質疏松，螺釘把持力不夠，術后未對患者頸部制動；(3)螺釘與鋼板的植入未按照該器械的標準操作規范；(4)手術方法和器械的適應證選擇不妥當，如可以采用間隙減壓、采取單獨使用自穩型頸椎融合器或鋼板加融合器的的手術方案，卻采用椎體次全切除加鈦網/大塊髂骨植骨融合鋼板內固定術；(5)內固定本身的缺點，存在著壓力遮擋與應力集中。鞏陳等[10]在頸前路手術中采用分節段減壓植骨內固定術治療頸椎多節段頸椎病，能減小應力，減少鋼板與骨塊移位。預防措施：(1)學習各種新技術，掌握各種器械的標準操作規范和各種器械與手術方法的適應證；(2)術中需行C型臂機反復透視確認；(3)如果術中發現內固定欠牢固，術后需嚴格頸部制動；(4)能夠間隙減壓盡量采取間隙減壓，能夠使用自穩型頸椎融合器的盡量避免使用鋼板，單獨使用不帶鋼板的頸椎融合器可以避免諸多內固定相關并發癥的發生[11～13]。

總之，由于頸部結構復雜，加上眾多的手術器械，只有充分的術前準備，掌握各種頸椎前路內固定器械的最佳適應證，選擇最佳的手術方法，盡量減少手術創傷，牢固掌握相關解剖知識和手術技巧是減少頸部前路手術早期并發癥的關鍵。

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Preventionandtreatmentofearlycomplicationsofanteriorcervicalsurgery

JIANGBing,ZHUChengrun,CAOYanqing,PANHong,TAOYuefeng,LIUJinrui,JIANGRenyi,CHENCheng.

DepartmentofOrthopedicsSurgery,AnqingHospital,AnhuiMedicalUniversity,AnhuiProvince,Anqing246003,ChinaCorrespondingauthor:JIANGBing,E-mail:jiangbing0619@163.com

ObjectiveTo analyse the reasons of early complications of anterior cervical surgery,andexplore its preventive measures.MethodsFrom January 2008 to August 2013, using the anterior surgical treatment in 253cases of cervical disease,including respectively anterior cervical decompression plate andtitanium mesh or fusion, anterior cervical decompression andhomeostatic model cervical fusion, anterior odontoidscrew fixation, anterior decompression andplate iliac bone graft to increase the block.Results253cases were followedup for 3to 12 months, with a median 7 months. Early surgery-relatedcomplications were foundin 24cases, the incidence was 9.49%. Among them, laryngeal nerve injury in 4cases, 3cases of recurrent laryngeal nerve injury, take the bone area intractable pain in 5 cases, 4cases of dysphagia, neck hematoma in 2 cases,implant iliac shift 1case, plate andscrew loosening 5 cases .ConclusionAdequate preoperative preparation, master a variety of anterior cervical fixation devices to select the best of the best indications andsurgical methods, andfirmly grasp the underlying anatomical knowledge andsurgical techniques is to reduce the anterior neck surgical early complications.

Cervical vertebrae surgery; Anterior surgery; Complications

安徽醫科大學基金項目(No.2013xkj062)

246003 安慶，安徽醫科大學附屬安慶醫院骨科

江兵，E-mail:jiangbing0619@163.om

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.024

2013-09-04)