86例高齡食管癌外科治療臨床體會

戴寧凰 鄭中鋒 陳 偉 臧其威 李 威 陸 波

南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院胸外科，江蘇省宿遷市 223800

食管癌在我國惡性腫瘤發病中居第4位［1］。隨著經濟發展、生活水平改善、社會人口平均年齡的增長以及伴隨著我國進入老齡化社會，高齡食管癌患者越來越多。由于高齡食管癌患者有不同程度的器官功能退化，合并癥較多，手術風險大，如何降低手術風險、減少并發癥的發生，是很多胸外科醫生面臨的難題。本院2010年1月－2014年5月共收治86例高齡食管癌患者，取得了良好的臨床治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者86例，男51例，女35例，年齡70～82（73.96±2.54）歲。上段食管癌5例，中段食管癌54例，下段食管癌27例。合并高血壓病23例，慢支肺氣腫10例，糖尿病4例，冠心病9例，肺通氣彌散功能障礙12例，術前心電圖異常14例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備。全組患者術前由胃鏡及病理明確為食管癌。均行血常規、大生化、凝血功能、胸部多排螺旋CT、食道造影、心電圖、肺功能、腹部彩超或CT等檢查。有高血壓病患者，監測血壓，予口服硝苯地平、非洛地平、依拉普利等藥物。有糖尿病患者，予測空腹及餐后2h血糖，必要時予口服降糖藥物或予門冬氨酸胰島素應用，使血糖達到或接近正常水平。有吸煙史者，術前進行充分呼吸道準備，包括戒煙、練習深呼吸及咳痰、霧化吸入等。術前肺功能顯示通氣彌散功能輕－中度減退，或屏氣時間小于30s的患者，應囑其吹氣球，或使用呼吸訓練器鍛煉肺功能。

1.2.2 手術方法。左側開胸弓上吻合55例，左側開胸弓下吻合5例，右胸上腹部兩切口21例，左頸右胸上腹三切口4例，左胸左頸部切口1例，主動脈弓上吻合76例，主動脈弓下吻合5例，頸部吻合5例。常規進行淋巴結清掃。

2 結果

術后病理分期：0期3例，Ⅰ期18例，Ⅱ期24例，Ⅲ期29例，Ⅳ期12例。其中鱗癌84例，腺癌1例，小細胞癌1例。15例患者術后出現房顫心律，21例患者術后有高血壓，24例術后有肺部感染，13例有肺不張，4例出現呼吸衰竭送ICU氣管插管。2例有聲音嘶啞，1例有深靜脈血栓形成。2例有吻合口瘺，經保守治療均治愈。

3 討論

高齡食管癌患者由于臟器功能衰退，合并慢性疾病多以及免疫功能降低，對食管癌根治手術應激的耐受性明顯降低。加上開胸手術本身對患者呼吸循環系統影響較大［2］，高齡食管癌術后并發癥發生率相對較高。因此，手術適應證的把握應更加嚴格和慎重。但是不能將年齡作為食管癌手術的絕對禁忌，而失去手術根治、延長生存時間的機會。高齡食管癌患者出現低分化鱗癌的幾率相對較低，手術切除率較高［3］。并且隨著生活水平的改善，國民身體素質整體增強，生理年齡與實際年齡的差別在增加。因此術前在決定高齡患者是否要進行食管癌手術時，應綜合考慮食管腫瘤的長度、位置、外侵情況，患者的實際身體狀況、生理年齡、各臟器功能以及心理上對手術接受程度等綜合因素。70歲以上的患者進行手術時FEV1應大于2.0L為妥，否則術后容易發生呼吸衰竭［4］。近期應無心絞痛、心梗，或者腦梗、腦出血病史，術前心電圖顯示無心律失常。

3.1 手術注意事項 入路的選擇及淋巴結清掃范圍，在遵循手術有效性、根治性原則的同時，要結合患者個體對手術的耐受程度。頸胸腹三切口手術切除腫瘤最徹底，淋巴結清掃范圍最廣，但手術時間長、創傷大，考慮到高齡食管癌患者的生理特點，除5例胸上段食管癌行三野清掃外，其余患者均選取胸內吻合。弓后段食管癌，在患者體質能耐受的前提下選用右胸上腹部兩切口，可以提高手術切除率。術中加強監測，維持呼吸循環穩定，及時吸出呼吸道分泌物。手術操作應盡量做到精準、嫻熟，避免副損傷，減少術中出血。術中應盡量將胃制成管狀，使胸胃易于安置在食管床，可以減少術后胸胃對心肺的壓迫，并可減輕胃液及食物反流［5］，減少胸胃綜合征的發生。

3.2 術后并發癥的預防及處理

3.2.1 肺部并發癥。高齡食管癌患者術后并發癥發生率最高的是肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等呼吸系統并發癥。本組患者肺部并發癥的發生率為47.7%。肺部并發癥發生的原因主要為：（1）術前有慢支、肺氣腫等基礎性疾病；（2）麻醉藥物對呼吸肌的抑制作用，有的抗生素與肌松劑有協調作用；（3）術中術側肺長時間萎陷以及對肺部的揉搓、擠壓，造成不同程度的肺挫傷、肺間質水腫；（4）胃液、血液、呼吸道分泌物誤吸，造成呼吸道梗阻或肺部感染；（5）患者術后咳痰無力，或因切口疼痛懼怕咳嗽，造成痰液在肺部聚積；（6）術中或術后輸入大量晶體液，輸液速度過快，可造成肺部微循環靜水壓過高，膠體壓過低，或毛細血管通透性增加使過多體液漏出到組織間隙，造成肺間質水腫、肺泡透明膜形成。

因此術前應進行充分的呼吸道準備工作，術中少用長效肌松劑，盡量縮短手術時間，術中操作應輕柔，避免過分擠壓揉搓肺臟，應盡量減少膈肌的損傷，控制晶體的輸入量及輸液速度。術后適當使用鎮痛藥物，對患者進行翻身、拍背，幫助其排痰。預防性使用抗生素。如明確有肺部感染，應送痰培養＋藥敏明確病原菌，并根據檢查結果換用敏感抗生素。鼓勵患者早期下床活動。保證胃管通暢，避免膨脹的胸腔胃擠壓肺部。必要時可輸入白蛋白，增加膠體滲透壓，并使用利尿劑，減輕肺水腫。如PaO2＜60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），應及時予呼吸機輔助通氣，氣管插管，吸出痰液。

3.2.2 心律失常。高齡食管癌患者術后容易出現心律失常，最常見的為快速房顫，本組患者有15例出現房顫，發生率為17.4%。房顫的誘發因素有：低氧血癥、電解質紊亂、疼痛、兒茶酚胺水平過高等。術中少使用促進兒茶酚胺分泌的麻醉藥，術后應保證患者充分供氧，監測并維持電解質平衡。如出現快速房顫，可使用西地蘭或廣譜抗心律失常藥胺碘酮等［6］。術后如出現高血壓，則可舌下含化心痛定或依那普利，如效果不佳，則可予硝酸甘油靜脈持續滴入。

3.2.3 營養不良及低蛋白血癥。高齡食管癌患者由于術前進食減少、體重下降，常有不同程度的營養不良，因此術后更應重視營養支持。如術后營養支持不足，可造成低蛋白血癥，患者容易出現切口愈合延遲，甚至吻合口瘺。高齡食管癌患者術后通過腸外營養與腸內營養結合方法可取得良好的臨床效果。腸內營養的途徑可根據患者情況選擇留置鼻十二指腸營養管或放置空腸造瘺管。開始時可滴入生理鹽水或葡萄糖液，以后可過渡到米油、豆汁、魚湯等流質，應避免油膩食物滴入導致患者腹瀉。如有腹瀉發生，則需注意防止電解質紊亂。

3.2.4 深靜脈血栓。因術后患者臥床時間較長，且血液處于高凝狀態，容易形成下肢深靜脈血栓，造成下肢腫脹、疼痛。嚴重者還可導致肺栓塞，威脅生命。本組患者有1例出現下肢深靜脈血栓，予血塞通、邁之靈等藥物應用，并結合下肢抬高的物理治療，腫脹明顯消退。對于術后深靜脈血栓形成應以預防為主，術后予小劑量低分子肝素應用，可明顯減少深靜脈血栓的發生率［7］。

3.2.5 吻合口瘺。本組患者有2例吻合口瘺，1例為頸部吻合口瘺，術后第6天發生。1例為胸內弓上吻合口瘺，術后第2天發生。要預防吻合口瘺，首先術中要避免過分牽拉、捻挫胃壁，食管殘端不宜游離過多，影響吻合口血運。可通過漿肌層加強縫合包埋吻合口，胃底懸吊等方式減輕吻合口張力。還可以局部用大網膜包裹，圍巾式包埋吻合口。術后加強營養支持。密切關注體溫、心率、胸管引流液、切口滲出、血常規等情況，如確有吻合口瘺發生，及時作出處理。本組2例吻合口瘺患者通過禁食、腸內外營養支持、保證通暢引流等保守治療，治愈后出院。

綜上所述，對于高齡食管癌患者，只要嚴格掌握手術適應證，術前做好充分的準備工作，術中操作細致精確，兼顧手術根治性和安全性，減少組織損傷，術后加強呼吸道管理，預防并及時發現、處理并發癥，就可取得良好的治療效果，改善其生活質量，延長其生存時間。

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［3］ 邵令方，張毓德.食管外科學〔M〕.石家莊：河北科學技術出版社，1987：398－399.

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［6］ 陳少慕，黃海濤，馬海濤，等.胺碘酮治療食管癌術后心房顫動的療效觀察〔J〕.江蘇醫藥，2010，36（10）：117－118.

［7］ 高俊峰.低分子量肝素預防食管癌術后血栓性疾病的臨床研究〔J〕.河北醫藥，2009，31（2）：72－73.