無創正壓通氣在肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除術后患者中的應用

彭海軍，段小亮，王敏，李建行，周宇，魏蘭，秦學博，馮軍鵬，王斌，徐偉樂

論著·臨床

無創正壓通氣在肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除術后患者中的應用

彭海軍，段小亮，王敏，李建行，周宇，魏蘭，秦學博，馮軍鵬，王斌，徐偉樂

目的觀察無創正壓通氣(NPPV)在肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除手術患者中的臨床療效。方法符合入選條件的胸外科電視胸腔鏡微創手術后患者60例，隨機分為對照組(28例)和NPPV組(32例)。2組術后均給予常規抗感染、霧化吸入、止痛、營養支持等治療。NPPV組在常規治療基礎上，給予NPPV治療。對照組采用文丘里面罩或鼻導管吸氧，氧濃度30%～50%。記錄2組患者手術前后血氣分析、胸腔管拔除時間、胸腔引流量、住院時間及肺部并發癥發生率。結果與對照組比較，NPPV組術后氧分壓[(74.20±9.41)mm Hg vs. (60.30±8.22)mm Hg]、二氧化碳分壓[(40.38±7.66)mm Hg vs. (48.34±8.46)mm Hg]、pH值(7.385±0.059 vs. 7.315±0.039)、拔管時間[(3.2±1.4)d vs. (5.3±1.2)d]、總引流液量[(638.6±32.2)ml vs. (850.8±68.4)ml]、住院時間[(10.3±2.4)d vs. (15.8±2.6)d]等均明顯改善(P<0.05)，肺部并發癥發生率NPPV組為21.9%(7/32)，低于對照組的57.2%(16/28)(P<0.05)。結論對于肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除手術患者預防性應用NPPV治療，可以提高療效，減少肺部并發癥的發生。

肺功能減低；電視胸腔鏡手術；無創正壓通氣；肺部并發癥

近年來電視胸腔鏡技術在胸外科手術應用日趨廣泛，相對傳統手術方式電視胸腔鏡手術(VATS)方式具有創傷小、對心肺功能影響小、術后疼痛少、恢復快等優點，再加上術后監測護理治療等水平的提高，手術適應證的范圍逐漸增加，很多肺功能差的患者開始接受肺切除手術，但此類患者術后發生肺部并發癥(PPC)幾率很高。應用無創正壓通氣(NPPV)治療PPC有較好的效果，國內外均有報道[1，2]， NPPV能降低胸外科術后呼吸衰竭患者的氣管插管率和病死率，但對于術后預防應用NPPV能否降低肺并發癥的研究尚未見報道。我們將NPPV應用于肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除手術的患者，觀察患者血氣分析、肺部并發癥發生率、術后肺復張情況及胸腔引流量等指標，探索肺功能中重度減低患者電視胸腔鏡肺切除術后預防應用NPPV的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年10月—2013年5月河北省胸科醫院微創外科因肺部疾病行肺葉切除術治療患者60例。入選標準[1，2]：術前肺功能第一秒用力呼出量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，最大通氣量(MVV%)<60%；動脈血氧分壓(PaO2)<80 mm Hg；患者需滿足以下條件：(1)同意行NPPV，清醒合作；(2)有自主咳嗽、咯痰等能力；(3)血流動力學穩定；(4)無其他NPPV應用禁忌證。將符合入選條件的患者隨機分成NPPV組和對照組。NPPV組(32例)：男17例，女15例；年齡26～76歲，中位數52歲；中度通氣功能障礙24例(MVV%為50%～60%或FEV1%為40%～60%或FEV1為1.0～1.8 L),重度通氣功能障礙8例(MVV%<50%或FEV1%<40%或FEV1<1.0 L)；原發病：肺癌13例，支氣管擴張6例，肺囊腫5例，肺結核空洞8例；手術類型：行左肺上葉切除5例，左肺下葉4例，右肺下葉6例，右肺中葉5例，右肺上葉12例。對照組(28例)：男16例，女12例，年齡25～71歲，中位數51歲；中度通氣功能障礙20例,重度通氣功能障礙8例；原發病：肺癌11例，支氣管擴張6例，肺結核空洞4例，肺膿腫7例；手術類型：行左肺上葉切除5例，左肺下葉6例，右肺下葉5例，右肺中葉3例，右肺上葉9例。2組患者的性別、年齡及術前FEV1、FVC%、MVV%、PaO2及手術類型、部位等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者手術均選用雙腔氣管插管，全身復合靜吸麻醉,術中采用單肺通氣，均在全胸腔鏡下完成，胸腔鏡采用美國史塞克1188HD型，觀察孔取腋中線第8肋間，主操作孔取腋前線第4或5肋間長約3～5 cm，輔助操作孔取腋后線第7或8肋間長2 cm，術中血管、氣管的離斷均采用美國泰科直線切割縫合器，手術時間1.5～3.5 h,中位數2.5 h。2組患者均給予胸外科術后常規抗感染、霧化吸入、止痛、營養支持等治療。

對照組患者拔除氣管插管后不使用無創呼吸機，采用文丘里面罩或鼻導管吸氧，氧濃度30%～50%。NPPV組患者術前5 d即開始選用美國偉康公司生產的BiPAP Synchrony無創正壓呼吸機，使用鼻面罩開始適應通氣練習，使患者能做到較好的人機配合。手術結束、患者完全清醒后，各項生命體征平穩，拔除氣管插管，護送回監護病房，立即開始使用呼吸機無創正壓通氣，依患者面型選擇合適的鼻面罩，用頭帶固定。連接BiPAP呼吸機，應用S/T模式(壓力支持+呼氣末正壓)治療，呼吸機參數：呼吸頻率12～20次/min，吸氣壓力(IPAP) 7～16 cm H2O，呼氣壓力(EPAP) 4～6 cm H2O，潮氣量(VT) 300～600 ml，分鐘通氣量(MV) 6～11 L，根據患者耐受情況及血氣監測指標調整呼吸機參數及使用時長，氧合目標：在氧濃度<50%情況下，使PaO2>70 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg。治療持續2～4 d，累計通氣時間30～50 h，待患者一般情況改善，咳嗽、咯痰明顯有力，自主呼吸平穩，查血氣分析指標達到或超過術前水平時停用呼吸機。

1.3 觀察指標 術前、術后第1天動脈血氣分析；術后第3天X線胸片檢查余肺復張情況，同時記錄胸腔引流管拔除期間總的胸腔引流量，胸腔引流管拔除指征為余肺基本漲滿胸腔，24 h胸腔引流量少于100 ml。觀察記錄術后10 d肺部并發癥發生率：肺部感染、肺不張、支氣管痙攣、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。

2 結 果

2.1 血氣分析 術前血氣分析各指標2組比較差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，NPPV組PaO2、pH升高，PaCO2降低(P<0.01)，而對照組PaO2、pH降低，PaCO2升高(P<0.05)。術后2組相比，NPPV組患者PaO2及pH值高于對照組，而PaCO2低于對照組(P<0.05)。見表1 。

2.2 臨床指標 NPPV組胸腔總引流量少于對照組，拔管時間、總住院時間較對照組均明顯縮短(P均<0.05)。見表2 。

2.3 肺部并發癥 NPPV組患者PPC發生率為21.9%，低于對照組的57.2%(P<0.05)。見表3。

注：與術前比較，aP<0.05,bP<0.01；與對照組術后1 d比較，cP<0.05

注：與對照組比較，aP<0.05

注：對照組比較,aP<0.05

3 討 論

肺切除患者因為術中對呼吸肌的損傷、全麻藥物對呼吸的抑制、術后胸部切口疼痛、肺組織的減少等因素導致術后肺泡通氣量明顯下降，從而導致肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等肺部并發癥發生，使患者住院時間延長，住院費用增加，是胸外科肺切除術的常見風險及病死的重要因素[3]。在術前肺功能已有降低(MVV<50%)的患者中PPC發生率明顯增高[3]，如何降低PPC發生率成為患者順利度過圍手術期的關鍵。

NPPV通過氣道內正壓力、氣道輔助通氣和增加肺容量的作用改善肺通氣功能，術前肺功能異常患者應用NPPV后術后肺通氣功能改善更加明顯，用于治療術后肺不張和急性呼吸衰竭，有較好的療效，能降低氣管插管率，減少住院時間及病死率[4～7]。

我們將NPPV應用于肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除手術后的患者，結果顯示應用NPPV治療的患者術后第1天PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，究其原因是吸氣時氣道內的正壓增加術后患者的潮氣量，患者分鐘通氣量增加，呼氣末正壓(PEEP)防止遠端小氣道的陷閉，有利于二氧化碳及分泌物的排出，改善氣體分布和通氣/血流比值，有利于氣血交換[8]，從而改善缺氧和二氧化碳潴留，使得NPPV組術后血氣分析各指標優于對照組。此外，通過比較2組臨床指標，我們發現術后NPPV組患者拔除引流管時間、總引流量均少于對照組。考慮原因為NPPV增加術后患者的潮氣量，促進肺的二次膨脹[9]，使術后NPPV組的余肺膨脹程度好于對照組，胸腔內的殘腔小，術后胸腔內滲液少，從而使得拔除胸腔引流管時間縮短，從而住院時間明顯縮短。我們在比較2組術后PPC發生率后發現，NPPV組患者為21.9%，明顯低于對照組的57.2%。分析原因是應用NPPV組術后胸腔總引流量少，患者體內的紅細胞、白蛋白等流失少，減少對患者機體的消耗。胸腔引流管留置時間短，拔管后患者疼痛程度大大減輕，有利于術后呼吸鍛煉及自主咳嗽排痰，有利于肺內痰液的引流排出，使肺部感染更加容易控制，動脈血氧含量增加，食欲增加，營養狀況改善，術后胃腸等器官功能恢復、切口愈合加快，從而減少PPC發生[10～12]。

應用NPPV過程中可能引起局部壓迫等輕度不良反應，部分患者可致胃脹氣，治療中應仔細反復觀察，及時處理相關問題，有痰及時排除，痰多者宜使用鼻罩，面罩大小不合適漏氣者要更換，調整氧流量使血氧飽和度在95%以上，固定好氧氣管與呼吸機的連接，防止脫落。我們在電視胸腔鏡肺切除手術過程中發現較多患者胸腔內經常形成廣泛的緊密粘連，手術分離粘連后余肺難免有小的漏氣，對于此類患者吸氣壓力不要設置太大，一般吸氣峰壓不超過15 cm H2O，不會增加支氣管胸膜瘺等并發癥發生率。此類患者術后必須保證胸引流管通暢，應用NPPV加快了余肺膨脹，肺受損處臟層胸膜和壁層胸膜接觸早，形成新的粘連，封堵漏氣點，漏氣時間較常規治療患者縮短。

綜上，對肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除手術的患者預防應用NPPV治療，能促進肺功能的盡早恢復，促進肺復張[9]，減少肺并發癥的發生，縮短平均住院時間；對于術后發生急性呼吸衰竭患者，NPPV能減少患者插管的需要，降低諸如肺炎、肺不張等嚴重PPC的發生，降低病死率，提高手術安全性[13]；同時沒有增加胃食道反流、胸膜漏氣等不良反應，耐受性較好。綜合以上各種因素，對肺功能中重度減低行電視胸腔鏡肺切除手術的患者預防應用NPPV治療確能減低術后PPC發生率，提高手術安全性[14]。

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Pulmonaryfunctioninpatientswithseverereductionofvideoassistedthoracoscopiclungresectionoperationaftertheapplicationofnoninvasivepositivepressureventilation

PENGHaijun,DUANXiaoliang,WANGMin,LIJianhang,ZHOUYu,WEILan,QINXuebo,FENGJunpeng,WANGBin,XUWeile.

DepartmentofMinimalInvasiveSurgery,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050041,China

DUANXiaoliang,E-mail:duanliang2007@sohu.com

ObjectiveTo observe the effect of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) on pulmonary function in severe video-assisted thoracoscopic lung resection patients.Methods60 patients who underwent minimally invasive video-assisted thoracoscopic operation in department of thoracic surgery were included; they were randomly divided into control group (28 cases) and NPPV group (32 cases). The 2 groups were given conventional anti infection, inhalation, analgesic, nutritional support treatment. Based on conventional therapy, the NPPV group

NPPV treatment. The control group received venturi mask or nasal catheter oxygen treatment with oxygen concentration 30%～50%. Before and after operation, chest tube removal time, gas drainage, hospitalization time and incidence of pulmonary complications were recorded and analyzed in the 2 groups.ResultsCompared with control group, after surgery, NPPV group's partial pressure of oxygen [(74.20±9.41) mm Hg vs. (60.30±8.22) mm Hg],carbon dioxide [(40.38±7.66) mm Hg vs. (48.34±8.46) mm Hg],pH value (7.385 ± 0.059 vs. 7.315±0.039), extubation time [(3.2±1.4) d vs. (5.3±1.2) d], the total drainage volume [(638.6±32.2) ml vs. (850.8±68.4) ml], admission time (10.3±2.4) d vs. (15.8±2.6) d)was improved significantly (P<0.05), lung complications rate was 21.9% in NPPV group (7/32), lower than that of the control group 57.2% (16/28) (P<0.05).ConclusionProphylactic NPPV treatment for patients with pulmonary function severely reduced before video-assisted thoracoscopic lung resection operation can improve the curative effect, reduce the incidence of pulmonary complications.

Pulmonary function reduction; Video-assisted thoracoscopic operation; Noninvasive positive pressure ventilation; Pulmonary complications

河北省青年科技課題(No.20120244)

050041 石家莊，河北省胸科醫院微創外科

段小亮，E-mail:duanliang2007@sohu.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.009

2014-06-05)