三氯乙烯中毒誤診為傳染性單核細胞增多癥1例

張蓓蓓，劉健

誤診誤治分析

三氯乙烯中毒誤診為傳染性單核細胞增多癥1例

張蓓蓓，劉健

三氯乙烯；中毒；誤診；傳染性單核細胞增多癥

1 李來玉,黃漢林,何家禧,等.廣東150例職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎病例的職業流行病學調查[J].中國職業醫學,2006,33(5):333-336.

2 吳奇峰,梁偉輝,陳嘉斌,等.糖皮質激素沖擊量治療三氯乙烯藥疹樣皮炎伴嚴重肝損害的療效觀察[J].中國職業醫學,2008,35(6):496-497.

3 黃建平.2002—2009年某市三氯乙烯藥疹樣皮炎發生情況分析[J].中國職業醫學,2010,37(4):341-342.

4 呂文,常秀麗,周志俊.三氯乙烯藥疹樣皮炎研究進展[J].職業衛生與應急救援,2009,27(4):195-197.

5 張勝,王玉良.三氯乙烯接觸工人出現藥疹樣皮炎和肝臟損害的分析[J].職業與健康,2010,26(6):619-620.

6 童雷,吳國民,葉秀菊,等.成人傳染性單核細胞增多癥15例臨床分析[J].浙江實用醫學,2011,16(4):264-265.

519000 珠海，中山大學附屬第五醫院急診科(張蓓蓓)，感染科(劉健)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.034

2014-05-10)

患者，男，21歲，因發熱9 d，皮疹7 d收住感染科。患者于9 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達40℃，伴頭痛、乏力、納差，無畏寒、寒戰，無其他明顯不適。曾在社區醫院予“阿莫西林、頭孢呋辛”抗感染，“利巴韋林”抗病毒，效果欠佳。7 d前出現全身紅色皮疹，伴咽痛、尿黃、鞏膜黃染，在當地醫院就診，查血WBC 16.4×109/L，L 6.07×109/L，異型淋巴細胞比例0.32。ALT 2 140 U/L，AST 2 123 U/L，TBil 136.9 μmol/L，DBil 94.0 μmol/L。診斷：傳染性單核細胞增多癥可能(infection mononucleosis，IM))。予抗病毒、抗感染、護肝降酶等治療，病情無好轉。遂轉至我院感染科。入院時詢問流行病學史、既往史、個人史、家族史均無特殊。入院查體：顏面、四肢水腫，全身廣泛分布的充血性皮疹，多數融合成片，無瘙癢感，無脫屑，全身淺表淋巴結多處捫及腫大，以頸部淋巴結最明顯，腋下、腹股溝次之，質硬，分散而不粘連，有壓痛。皮膚、鞏膜中度黃染，咽部充血腫脹，雙側扁桃體II度腫大，軟、硬腭交界處可見多發性針尖樣瘀點。心肺聽診未聞及明顯異常。腹軟，左、右季肋區有壓痛，無反跳痛，肝下緣距右肋下4橫指，質軟，輕觸痛，脾左肋下未觸及，肝區叩擊痛(+)，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。入院查血WBC 17.1×109/L，L 6.75×109/L，異型淋巴細胞比例0.14。ALT 2 101 U/L，AST 1 324 U/L，TBil 113.1 μmol/L，DBil 94.6 μmol/L，白蛋白29.41 g/L。腎功能未見明顯異常。乙肝兩對半：HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+)。甲肝、丙肝、戊肝、巨細胞病毒、艾滋病毒、梅毒抗體均為陰性。腹部B型超聲：肝脾稍大，肝門部及脾門部多發腫大淋巴結聲像圖，膽囊壁稍厚、未見膽汁聲像，胰腺聲像圖未見明顯異常。胸部X線片：左肺上葉結節，考慮良性病變，小鈣化灶。入院后結合患者有發熱、皮疹、咽峽炎、淋巴結腫大、肝損害，外周血異型淋巴細胞大于10%，考慮診斷：IM重癥。給予地塞米松10 mg減輕炎性反應，阿昔洛韋抗病毒，以及護肝降酶、退黃、護胃等治療，患者仍反復發熱，黃疸加深，顏面及軀干皮疹逐漸出現脫屑。因病情進展加重，且EB病毒抗體、EB-DNA定性回報陰性，故懷疑IM診斷是否成立。后患者追訴近1個月前在電子廠工作，曾長時間(每天>10 h)接觸含三氯乙烯的電鍍板清洗液。三氯乙烯中毒可出現類似表現，致敏為其主要發病機制，大劑量激素治療有效[1，2]。結合患者有明確接觸史、臨床表現，高度懷疑三氯乙烯中毒。請廣東省職業病防治院中毒專業專家會診后轉該院診治，查尿三氯乙酸為3.3 mg/L，確診為職業性三氯乙烯藥疹樣皮炎并中毒性肝病，經積極抗過敏、護肝、護胃等治療痊愈出院。

討論三氯乙烯(trichloroethylene，TCE)是一種溶解能力極強的有機溶劑，作為清洗劑廣泛應用于五金、電子、電鍍、玩具和光學等行業，因其對心 、肝 、腎、皮膚、神經系統等均有毒性作用，長期接觸可導致職業中毒，表現為發熱、皮疹、肝腎損害和淺表淋巴結腫大等[3～5]。臨床醫師對其認識不足，易與一些多系統損害的感染性疾病混淆，造成誤診誤治。仔細分析該病例被誤診原因有以下幾點：(1)患者年輕男性，發熱、皮疹、咽峽炎、淋巴結腫大、肝損害、異型淋巴細胞增多均符合IM表現，造成臨床醫師診斷為IM。(2)相較于IM患者的皮疹，三氯乙烯中毒的皮膚損害更加突出，但因該病例在外院診治過程中曾使用阿莫西林，使臨床醫師誤以為是阿莫西林導致皮疹增多、病情加重[6]，更加確信了IM診斷。(3)病史詢問不夠細致，感染科醫師非常重視流行病學史，但往往忽略了對疾病診斷可能非常重要的職業因素。(4)臨床醫師對三氯乙烯了解不足，缺乏相關診斷經驗，滿足于IM診斷，思維局限，忽視鑒別診斷的重要性。因此，臨床醫師應加強對該類疾病的認識，接診類似病例時應拓寬鑒別診斷思維，詳細詢問包括職業史在內的相關病史，診治過程中動態觀察病情變化，才能在臨床工作中減少誤診，及時作出準確診斷和治療。